Фармакологические пробы проводятся только врачом. Они предназначены для дифференцированной диагностики заболеваний, патологических и предпатологических состояний.
Проба с атропином применяется для выяснения причины развития полной поперечной блокады (см. рис. 23, В). Если это тяжелое нарушение проводимости связано с резким повышением центрального тонуса блуждающего нерва, введение атропина может нормализовать ЭКГ. Если же блокада связана с органическим нарушением проводящей системы сердца (например, вследствие ревматического поражения), проба с атропином дает отрицательный результат. Эта проба применяется во всех случаях, когда имеет место патологически низкий сердечный ритм.
Проба с блокаторами бета-адренергических рецепторов применяется при преобладании тонуса симпатической нервной системы, в случаях нарушения ЭКГ по типу хронического перенапряжения сердца, возникновения экстрасистолии и т. д.
Введение блокаторов (индерала, обзидана) делает бета-адре-нергические рецепторы миокарда нечувствительными к действию гормонов и медиаторов симпатоадреналовой системы. И если именно катехоламины являются причиной перечисленных изменений, при проведении пробы отмечаются нормализация ЭКГ, исчезновение экстрасистолии и т. д. В противном случае следует искать другой патогенетический механизм.
Проба с калием применяется при подозрении на гипокалиемию, которая может сопровождаться разнообразными нарушениями вегетативных функций. Положительная калиевая проба характеризуется нормализацией выявленных в процессе врачебного обследования нарушений.
Для объективной оценки механизма возникновения систолического шума у спортсменов (см. рис. 24) проводится проба с амил-нитритом. Под влиянием его паров уменьшается сопротивление выбросу крови из сердца, изменяются весь режим работы сердечнососудистой системы и характер шума. Оценивая эти изменения, врач может говорить о функциональной или органической (связанной с наличием порока сердца, пролапса митрального клапана) природе систолического шума у спортсменов.
Конец работы -
Эта тема принадлежит разделу:
Физическая культура и спорт в социалистическом обществе важный фактор всестороннего развития и воспитания человека укрепления его здоровья.. для решения грандиозных задач физического совершенствования советских людей.. особенно важно это в современных условиях когда в занятия физической культурой и спортом вовлекаются все более..
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
| Твитнуть |
Развитие спортивной медицины в СССР
Выраженная оздоровительная направленность создаваемой в нашей стране принципиально новой системы физического воспитания народа обусловила становление и развитие новой отрасли медицины - врачебного
Организация спортивной медицины
Медицинским обеспечением физической культуры и спорта руководят органы здравоохранения при активном участии и помощи спортивных организаций. Ведомственная медицинская служба (ДСО, ведомств, спортко
Общее учение о болезни
Здоровье и болезнь являются формами жизни со всем присущим ей многообразием. В преамбуле устава Всемирной организации здравоохранения здоровье определяется как «состояние полного физического, духов
Этиология и патогенез
Этиология - это учение о причинах и условиях возникновения болезней (от греч. «этиос» - причина, «логос» - учение).
Причинами большинства болезней являются чрезвычайные, вредные для органи
Роль наследственности в патологии
Наследственность и конституция - свойства организма, которые влияют на возникновение и развитие болезни, т. е. играют роль и этиологических, и патогенетических факторов. Эти свойства тесно взаимосв
Реактивность
Рис. 1. Схема видов реактивности организма
Иммунитет
За последние 10-15 лет проблема иммунитета была подвергнута серьезному пересмотру. В настоящее время она принципиально отличается от классической иммунологии, рассматривающей иммунитет лишь как нев
Аллергия
Аллергией называется повышенная и качественно измененная чувствительность организма к аллергенам - веществам, большинство которых обладает антигенными свойствами. При этом одни аллергены изначально
Местные расстройства кровообращения
Местные расстройства кровообращения являются обязательными компонентами очень многих болезней и патологических процессов.
Гиперемией называется местное полнокровие, которое развивается в у
Воспаление
Воспаление является типовым патологическим процессом. Это эволюционно выработанная, преимущественно защитная реакция организма на повреждение, характеризующаяся: альтерацией - повреждением и раздра
Местные проявления
Рис. 3. Схема соотношения основных процессов острого (ожогового)
Общие реакции
Общие реакции при воспалении вызываются как этиологическими факторами, так и патогенетическими факторами самого воспалительного процесса (всасывание в кровь токсических веществ, раздражение рецепто
Гипертрофия, атрофия и дистрофия
Одним из универсальных приспособительных и компенсаторных процессов в организме является гипертрофия. В самом общем виде этим термином обозначается увеличение размеров того или иного органа, связан
Учение о физическом развитии
Под физическим развитием понимается комплекс морфофунк-ционных показателей, которые определяют физическую работоспособность и уровень возрастного биологического развития индивидуума в момент обслед
Методы исследования физического развития
В процессе исследования физического развития лиц, занимающихся физическими упражнениями и спортом, производится:
оценка воздействия систематических занятий на уровень физического раз
Соматоскопия
Наружный осмотр следует проводить утром, натощак или после легкого завтрака, в светлом и теплом помещении (температура воздуха не ниже 18-20°). Обследуемый должен быть в трусах или плавках. Наружны
Антропометрия
Антропометрические измерения дополняют и уточняют данные соматоскопии, дают возможность точнее определить уровень физического развития обследуемого. Повторные антропометрические измерения позволяют
Оценка результатов исследования физического развития
Физическое развитие может быть оценено с помощью методов антропометрических стандартов, корреляции и индексов.
Метод антропометрических стандартов - это использование средних величин призн
Особенности физического развития и телосложения у представителей различных видов спорта
Легкая атлетика. На спортивные достижения в легкой атлетике прежде всего влияют тотальные размеры тела (рост и вес).
Таннер, проводивший исследования участников многих олимпийских игр, пок
Характеристика функционального состояния организма спортсмена
<<< Предыдущая глава Вернуться к оглавлению Следующая глава >>>
Для исследования функционального состояния нервной системы, как и висцеральных систем организма спортсмена
Функциональное состояние организма спортсмена и диагностика тренированности
Функциональное состояние организма спортсменов изучается в процессе углубленного медицинского обследования (УМО). Для суждения о функциональном состоянии организма используются все методы, включая
Нервная система
Систематические занятия спортом и физической культурой совершенствуют функциональное состояние нервной системы и нервно-мышечного аппарата, позволяя спортсмену овладеть сложными двигательными навык
Центральная нервная система
Целенаправленный неврологический анамнез позволяет оценивать основные свойства высшей нервной деятельности. О силе нервных процессов можно судить по таким критериям, как смелость, настойчивость, ак
Периферическая нервная система
Как известно из курса анатомии, периферическая нервная система, осуществляющая связь ЦНС с опорно-двигательным аппаратом, внутренними органами, кожей, состоит из 12 пар черепно-мозговых нервов и 31
Сенсорные системы
В механизмах адаптации организма к внешним и внутренним раздражителям большая роль принадлежит органам чувств - сенсорным системам, или анализаторам. В них осуществляется восприятие (в рецепторах),
Вегетативная нервная система
Вегетативная нервная система осуществляет регуляцию деятельности всех висцеральных систем организма, участвует в гомеоста-тических реакциях, выполняет адаптационно-трофическую функцию и т. д.
Нервно-мышечный аппарат
Систематические занятия физической культурой и спортивная тренировка ведут к морфологическим и функциональным перестройкам нервно-мышечного аппарата. Гипертрофическая перестройка скелетной мускулат
Сердечно-сосудистая система
В процессе систематической спортивной тренировки развиваются функциональные приспособительные изменения в работе сердечно-сосудистой системы, которые подкрепляются морфологической перестройкой («ст
Структурные особенности спортивного сердца
Рис. 15. Телерентгенограммы сердца: А - фронтальная проекция; Б - сагиттальн
Функциональные характеристики сердечно-сосудистой системы
Функциональные особенности спортивного сердца в первую очередь касаются интимных механизмов сердечной деятельности. Наряду с этим можно говорить о некоторых общих функциональных особенностях спорти
Система внешнего дыхания
В условиях спортивной деятельности к аппарату внешнего дыхания предъявляются чрезвычайно высокие требования, реализация которых обеспечивает эффективное функционирование всей кардио-респираторной с
Эндокринная система
К эндокринной системе относятся железы внутренней секреции: гипофиз, эпифиз, щитовидные, паращитовидные, зобная, поджелудочная, надпочечные и половые железы. Их объединяет общность роли в регуляции
Пищеварение
Физическая и химическая обработка пищи представляет собой сложный процесс, который осуществляется системой пищеварения, включающей в себя полость рта, пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, то
Выделение
Главным органом выделительной системы являются почки. Вес почки взрослого человека колеблется от 120 до 200 г, длина - 10-14 см, ширина - 5-6 см, толщина - 3-4 см. Почки располагаются на уровне XII
Тестирование в диагностике физической работоспособности и функциональной готовности спортсменов
<<< Предыдущая глава Вернуться к оглавлению Следующая глава >>>
В функциональной диагностике важная роль принадлежит информации, получаемой с помощью разнообразных проб (
Общие проблемы спортивно-медицинского тестирования
Функциональные пробы начали применяться в спортивной медицине еще в начале XX века. Так, в нашей стране первой функциональной пробой, применявшейся для исследования физкультурников, была так называ
Определение МПК
Как уже говорилось (см. гл. IV), оценка максимальной аэробной мощности осуществляется путем определения МПК- Величина его рассчитывается с помощью различных тестирующих процедур, при которых достиг
Тест Новакки
Этот тест достаточно информативен и, что особенно важно, чрезвычайно прост. Для его проведения необходим лишь велоэргометр. Идея теста состоит в определении времени, в течение которого испытуемый с
Субмаксимальный тест pwc170
Тест предназначен для определения физической работоспособности спортсменов и физкультурников. Всемирной организацией здравоохранения этот тест обозначается следующим образом - W170.
Физиче
Пробы с посленагрузочной регистрацией выходных сигналов
В данном разделе рассматриваются пробы, предложенные сравнительно давно, когда спортивная медицина не располагала аппаратурой, позволяющей регистрировать разнообразные физиологические показатели не
Проба С. П. Летунова
Проба предназначена для оценки адаптации организма спортсмена к скоростной работе и к работе на выносливость. Надо заметить, что использование тестирования для оценки физических качеств было предло
Гарвардский степ-тест
С помощью Гарвардского степ-теста количественно оцениваются восстановительные процессы после дозированной мышечной работы.
Физическая нагрузка задается в виде восхождения на ступеньку высо
Проба с натуживанием
Натуживание как сильное входное воздействие было известно в функциональной диагностике очень давно. Еще в 1704 г. итальянский врач Антонио Вальсальва предложил пробу с натуживанием, которая использ
Ортостатическая проба
Идея использовать изменение положения тела в пространстве в качестве входного воздействия для исследования функционального состояния организма реализована в практике функциональной диагностики давн
Антидопинговый контроль
Врачебно-педагогические наблюдения в процессе тренировочных занятий
Под врачебно-педагогическими наблюдениями (ВПН) понимаются исследования, проводимые совместно врачом и тренером (преподавателем физического воспитания) с целью оценки воздействия на организм физиче
Формы организации врачебно-педагогических наблюдений
ВПН проводятся во время оперативных, текущих и этапных обследований, входящих в структуру медико-биологического обеспечения подготовки спортсменов. Формы организации ВПН, используемые при этих обсл
Методы исследования, используемые при врачебно-педагогических наблюдениях
При ВПН могут быть использованы различные методы исследования, о которых уже частично говорилось в предыдущих главах. ВПН имеют особую ценность в том случае, если одновременно используются методы,
Функциональные пробы при врачебно-педагогических наблюдениях
При разных формах ВПН проводятся различные функциональные пробы и тесты, позволяющие оценить влияние занятий на организм спортсмена и уровень его подготовленности.
Врачебный контроль на соревнованиях
Соревнования предъявляют к организму спортсмена предельные требования. Поэтому медицинское обеспечение соревнований, имеющее своей целью сохранение здоровья спортсменов, предупреждение травм и забо
Медицинское обеспечение соревнований
Медицинское обеспечение соревнований осуществляется вра-чебно-физкультурной службой и территориальными лечебно-профилактическими учреждениями здравоохранения по заявкам организаторов соревнований.
Антидопинговый контроль
Составной частью медицинского обеспечения на официальных всесоюзных и международных соревнованиях является антидопинговый контроль. Борьба с допингами имеет большое значение для охраны здоровья спо
Контроль на половую принадлежность
Женщины - участницы олимпийских игр, мировых и национальных чемпионатов подвергаются контролю на половую принадлежность. Цель этого контроля - исключить участие в женских соревнованиях лиц с призна
Оздоровительное значение массовой физической культуры
Оздоровительное влияние физических упражнений на организм человека известно с глубокой древности. На их большое значение для борьбы с болезнями и продления жизни указывали многие поколения гречески
Медицинский контроль за детьми, подростками, юношами и девушками
Занятия физической культурой и спортом в детском, подростковом и юношеском возрасте стимулируют рост и развитие организма, обмен веществ, укрепляют здоровье и физическое развитие, повышают функцион
Врачебный контроль за юными спортсменами
Спортивная подготовка детей школьного возраста предусматривает решение тесно взаимосвязанных задач - оздоровления, воспитания и физического совершенствования. Средства и методы, применяемые в подго
Медицинские вопросы спортивной ориентации и отбора
Одним из важных разделов совместной работы врача и тренера (преподавателя) является спортивная ориентация и спортивный отбор. Выбрать для каждого подростка вид спортивной деятельности, наиболее отв
Врачебный контроль за взрослыми, занимающимися физической культурой
Физические упражнения, двигательная активность имеют решающее значение не только в борьбе с болезнями, их профилактике, укреплении здоровья и физического развития, но и в замедлении процессов старе
Самоконтроль в массовой физической культуре
Интенсивное развитие массовой физической культуры в нашей стране привело к существенному повышению роли самоконтроля, данные которого оказывают большую помощь врачебному контролю за занимающимися.
Медицинский контроль за женщинами
Занятия физической культурой женщин и девушек должны проводиться с учетом анатомо-физиологических особенностей их организма, а также биологической функции материнства. Поэтому одной из важных задач
Медицинские средства восстановления спортивной работоспособности
<<< Предыдущая глава Вернуться к оглавлению Следующая глава >>>
Восстановление спортивной работоспособности и нормального функционирования организма после тренировочных и
Общие принципы использования средств восстановления
При использовании восстановительных средств важна комплексность. Речь идет о совокупном использовании средств всех трех групп и разных средств одной группы в целях одновременного воздействия на все
Специализированное питание
В комплексе медицинских средств восстановления большой удельный вес принадлежит специализированному питанию спортсменов.
Питание - важнейшее естественное средство восполнения пластических
Фармакологические средства восстановления
Для управления жизненными процессами в экстремальных условиях и коррекции утомления применяются биологически активные соединения, главным образом вещества, участвующие в естественных процессах мета
Физические средства восстановления
Физические факторы, обладающие высокой биологической и лечебной активностью, применяются в спортивной медицине для предупреждения и лечения заболеваний и травм, закаливания организма, ускорения вос
Общая характеристика заболеваний у спортсменов
За последние годы в спортивной медицине накоплены убедительные данные о большом значении физической активности для укрепления здоровья человека, предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, повы
Общая характеристика спортивного травматизма
Травма - это повреждение с нарушением или без нарушения целостности тканей, вызванное каким-либо внешним воздействием. Различают следующие виды травматизма: производственный, бытовой, транспортный,
Анализ причин, механизмов и профилактика спортивных травм в различных видах спорта
Число травм при занятиях спортом должно быть сведено до минимума. В профилактике спортивного травматизма должны активно участвовать не только врачи, но и каждый преподаватель, каждый тренер. Для эт
Повреждение кожных покровов
К наиболее распространенным повреждениям кожных покровов относятся потертости, ссадины и раны.
Потертость представляет собой повреждение кожи, возникающее в результате длительного трения о
Травмы опорно-двигательного аппарата
Среди травм опорно-двигательного аппарата чаще всего встречаются ушибы, повреждения капсульно-связочного аппарата, растяжения, разрывы мышц, сухожилий и фасций, переломы костей, подвывихи и вывихи
Травмы нервной системы
Большинство спортивных травм черепа сопровождается повреждениями головного мозга, которые подразделяются на сотрясение мозга, ушиб мозга и сдавление мозга. Любая из этих травм вызывает в той или ин
Травмы внутренних органов
Сильные удары в область живота, грудной клетки, поясничную область, промежность, особенно если они сопровождаются переломами ребер, грудины, костей таза, могут приводить к повреждению печени, селез
Травмы носа, уха, гортани, зубов и глаз
Повреждения носа могут быть вызваны ударом боксерской перчаткой, головой противника, мячом, клюшкой, ушибом при падении лицом вниз и т. д. При этом могут возникнуть носовое кровотечение или перелом
Перетренированность и перенапряжение
В процессе регулярной тренированности расширяются функциональные возможности организма спортсмена, происходит постепенное становление и развитие тренированности. В основе развития тренированности -
Острые патологические состояния
Острые патологические состояния по своему характеру являются комплексом патологических реакций, процессов и состояний, рассмотренных в гл. II. Такого рода состояния нарушают общую жизнедеятельность
Обморочное состояние
К обморочным состояниям относят случаи с кратковременной полной или частичной потерей сознания. Длительная потеря или помрачение сознания обозначается термином «кома».
Обморочные состояния
Острое перенапряжение миокарда
Острое перенапряжение миокарда развивается в непосредственной связи с интенсивной мышечной работой. Оно может иметь самые разнообразные проявления - от болей в области сердца до острой сердечной не
Гипогликемическое состояние
Гипогликемическое состояние связано с уменьшением содержания глюкозы в крови - гипогликемией. Это острое патологическое состояние развивается преимущественно на соревнованиях в беге на длинные и св
Тепловой и солнечный удары
Тепловой и солнечный удары (особенно тепловой) являются состояниями, угрожающими жизни человека.
Тепловой удар возникает в связи с нарушением теплоотдачи. Как известно, теплоотдача в орган
Утопление
Плавание все шире внедряется в массовую физическую культуру. В связи с этим преподавателю и тренеру водных видов спорта, а также лицам, работающим в пионерских лагерях, расположенных вблизи рек, оз
Средние величины признаков физического развития спортсменов
Спортивная специализация
Антропометрические показатели
Тотальные размеры тела
Диаметры, см
длинат
Перерасчет времени, затрачиваемого на 30 ударов пульса, в частоту сердечных сокращений в минуту
Время, с
ЧСС, уд/мин
Время, с
ЧСС, уд/мин
Время, с
ЧСС, уд/мин
22,0
Возрастные нормативы для начала занятий различными видами спорта в детских спортивных школах
Возраст, лет
Вид спорта (начальная подготовка)
7-8
Плавание, спортивная гимнастика
8-9
Фигурное
Ориентировочные сроки допуска спортсменов к тренировочным занятиям после травм опорно-двигательного аппарата
Характер повреждения
Сроки возобновления занятий
Переломы
Ключицы
6-8 недель
Единицы измерения физических величин, используемых в спортивной медицине
Наименование физической величины
Единица измерения
Обозначение и наименование в системе СИ
Пересчет в другие единицы изме
2427 0
При отсутствии обструкции выносящего тракта ПЖ по степени трикуспидальной регургитации при допплеровском исследовании можно определить величину систолического давления в лёгочной артерии. Расчёт проводят по модифицированному уравнению Бернулли.
где Р - градиент давления через трехстворчатый клапан, мм рт.ст.; V - скорость трикуспидальной регургитации, м/с.
Если ΔР менее 50 мм рт.ст., то систолическое давление в лёгочной артерии равно ΔР, при ΔР менее 85 мм рт.ст. систолическое давление в лёгочной артерии превышает ΔР на 10 мм рт.ст., а при ΔР более 85 мм рт.ст. систолическое давление в лёгочной артерии превышает ΔР на 15 мм рт.ст. Давление в лёгочной артерии, определённое с помощью ЭхоКГ, тесно коррелирует с показателями, измеренными во время катетеризации.
Тест 6-минутной ходьбы - дешевый, доступный метод, который обычно дополняют оценкой одышки по Боргу. В большинстве многоцентровых исследований у больных лёгочной гипертензией дистанция в тесте 6-минутной ходьбы была первичной конечной точкой.
Кардиопульмональный нагрузочный тест позволяет оценить вентиляцию и газообмен во время дозированной физической нагрузки. У больных идиопатической лёгочной гипертензией отмечают сниженный уровень индекса пикового потребления кислорода и анаэробного порога.
В кардиологии наиболее часто из функциональных проб используют пробы с физической нагрузкой (велоэргометр, тредмил). Их проводят у больных обычно с целью диагностики, определения прогноза и функциональной оценки. Непрерывная ступенчато-возрастающия нагрузка дается до появления симптомов, указывающих на ее плохую переносимость, либо до достижения испытуемым определенной ЧСС (субмаксимальная, максимальная). Величина выполненой нагрузки обычно выражается в ваттах (W). Может быть указано также максимальное потребление кислорода в единицах МЕТ (метаболический эквивалент) - в мл использованного кислорода на 1 кг веса тела в мин. В ходе нагрузки регистрируется ЭКГ, АД, иногда вентиляционные показатели. Различают физиологические и патологические реакции на нагрузку. Патологической реакцией, имеющей наибольшее клинико-диагностическое значение при КБС, является появление стенокардии и изменения ЭКГ в виде снижения сегмента ST горизонтального или косонисходящего вида на 1 мм или больше. К патологическим изменениям АД относится его недостаточное повышение или снижение при нагрузке, что указывает на развитие выраженной дисфункции левого желудочка, или чрезмерное повышение АД (при артериальной гипертонии).
Ключевые слова: диагностика, коронарная болезнь сердца, пробы с дозированной физической нагрузкой, велоэргометрия, добутаминовая проба, проба с дипиридамолом.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Функциональные или нагрузочные пробы в кардиологии используются для определения реакции сердечно-сосудистой системы при повышении требований к ней (физическая, психоэмоциональная нагрузка) или в искусственных условиях (изменения положения тела в пространстве, после введения фармпрепаратов) для диагностики, определения прогноза и функциональной оценки (табл. 5.1).
Пробы с физической нагрузкой как наиболее физиологичные и информативные используются чаще других.
Психоэмоциональная проба заключается в выполнении логической, математической или механической задачи при неблагоприятных внешних условиях (ограниченное время, шум, температура, освещенность и др.).
Фармакологические пробы обычно проводятся с фармпрепаратами, вызывающими гемодинамические реакции, например с добутамином, обладающим быстрым и выраженным инотропным действием, или с дипиридамолом, вызывающим коронарную дилатацию и синдром коронарного «обкрадывания».
Впервые изменения ЭКГ при возникновении болей во время физической нагрузки у больных со стенокардией напряжения были описаны Н. Фейлом и М. Сигалом в 1928 г. в США.
Годом позже А. Мастер и Ф. Оппенгеймер разработали стандартизованный протокол с физической нагрузкой.
В 1993 г. Д. Шериф и С. Голдхаммер в Германии предложили методику проведения нагрузочной пробы с одновременной записью ЭКГ.
В 1950 г. А. Мастер в США внедрил двухступенчатую пробу с нагрузкой.
Таблица 5.1
Типы нагрузочных тестов
С физической нагрузкой:
Динамическая (велоэргометр, тредмил)
Изометрическая (кистевой жим) Психоэмоциональные
Фармакологические (добутамин, дипиридамол)
С изменениями положения тела в пространстве и при ускорениях
Чреспищеводная кардиостимуляция
Пробы с изменением положения тела в пространстве и ускорением используются в авиакосмической медицине с целью отбора и контроля подготовки летчиков и космонавтов.
Чреспищеводная электрокардиостимуляция применяется для оценки функции синусового узла или провокации ишемии миокарда, вызванными учащением ритма сердца.
Во время нагрузки могут быть измерены гемодинамические (ЧСС, АД) и вентиляционные показатели (потребление кислорода, выделение углекислоты, частота дыхания, минутная вентиляция легких). В специальных случаях нагрузочные пробы часто сочетаются и с другими исследованиями: с эхокардиографией - с целью, например, выявления зон асинергии миокарда или со сцинтиграфией миокарда с таллием-201 для оценки его перфузии. Инструментальный контроль может осуществляться в автоматическом режиме (ЭКГ, АД). Для оценки ЭКГ используется компьютер, который по усредненному ЭКГ-комплексу анализирует положение сегмента ST, крутизну подъема или депрессии ST и другие параметры. Одновременно может определяться потребление кислорода и выделение углекислоты, что позволяет рассчитать энерготраты и аэробную способность (количество поглощенного в 1 мин кислорода на 1 кг веса тела).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ОТВЕТЫ НА НАГРУЗКУ
При нагрузке быстро увеличивается ЧСС, которая зависит от интенсивности нагрузки и вовлеченной мышечной массы. Вследствие этого, а также механизма Франка-Старлинга возрастает сердечный выброс и захват кислорода. Максимальное потребление кислорода или максимальная аэробная способность определяется артериовенозной разницей по кислороду и сердечным выбросом. С увеличением возраста эта способность снижается. При сердечно-сосудистых заболеваниях или детренированности аэробная способность также снижается вследствие, ограничения сердечного выброса.
Максимальная аэробная способность с приемлемой точностью может быть установлена по эмпирическим формулам, учитывающим пол, возраст, вес и рост. При достаточной мощности нагрузки, дости-
гающей приблизительно 50-60% максимальной аэробной способности, мышцы переходят на анаэробный метаболизм. Содержание лактата в крови начинает повышаться. Из-за взаимодействия лактата с буферным бикарбонатом крови увеличивается выделение углекислого газа, которое становится непропорционально большим по отношению к потреблению кислорода. Дыхательный коэффициент отражает соотношение между объемом выделенного углекислого газа и количеством поглощенного кислорода и обычно в покое колеблется в пределах 0,7-0,85 в зависимости от субстрата, который используется для окисления (1,0 - при преимущественном использовании углеводов и 0,7 - при преимущественном использовании жирных кислот). Если во время нагрузки испытуемый достигает анаэробного порога, то дыхательный коэффициент превышает 1,1.
Термин «метаболический эквивалент» (МЕТ) характеризует потребление кислорода в покое мужчиной 40 лет и весом 70 кг. Одна единица МЕТ равна потреблению 3,5 мл кислорода на 1 кг веса тела в мин. Поэтому интенсивность работы может быть выражена в единицах МЕТ.
При максимальной ЧСС организм использует 100% своих аэробных возможностей, т.е. способности захвата и использования кислорода.
Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле:
ЧСС макс = 220 - возраст.
Ориентировочные величины ЧСС макс следующие: 20 лет - 200; 30 лет - 190; 40 лет - 180; 50 лет - 170; 60 лет - 160. Кроме того, существует понятие о субмаксимальном пульсе, который бывает при субмаксимальной нагрузке, когда достигается не 100% аэробная способность, а меньшая, заранее заданная, например 70 или 80% аэробной способности. Этой заранее заданной целевой нагрузке соответствуют определенные опытным путем величины ЧСС, и нагрузка продолжается до тех пор пока испытуемый не достиг субмаксимальных величин ЧСС. Это и будет субмаксимальная нагрузка.
Субмаксимальная ЧСС определяется уравнением:
ЧСС субмакс = 220 - (возраст? 0,65).
У некоторых людей в ответ на нагрузку ЧСС увеличивается незначительно, что указывает на нарушение функции синусового узла (синдром слабости синусового узла, гипотиреоз) или влияние лекарственных препаратов (β-адреноблокаторы, ивабрадин). Чрезмерное ускорение ЧСС бывает при детренированности, необычном волнении, дисфункции ЛЖ, анемии, гиперфункции щитовидной железы.
С увеличением нагрузки растет систолическое АД, достигая 200 мм рт.ст. и больше. Более значительное повышение АД характерно для гипертоников. Диастолическое АД у здоровых людей существенно не изменяется (с колебаниями ±10 мм рт.ст.), но повышается у гипертоников.
Если при нагрузке САД не увеличивается или снижается, это может быть связано с недостаточным сердечным выбросом (дисфункция миокарда) или избыточной системной вазодилатацией. Недостаточное увеличение АД при нагрузке или даже его снижение встречается не только при сердечно-сосудистых заболеваниях, при которых развивается дисфункция миокарда при нагрузке (при развитии стенокардии, болезнях миокарда, приеме гипотензивных препаратов, аритмии), но и у людей с выраженными вазовагальными реакциями. Снижение АД во время появления при нагрузке стенокардии типично для тяжелого стенозирующего коронарного поражения и асинергии в ишемизированных участках миокарда ЛЖ.
При постоянном субмаксимальном уровне нагрузки через 2-3 мин устанавливается устойчивое состояние, при котором ЧСС, АД, сердечный выброс и легочная вентиляция остаются на относительно устойчивом уровне.
У людей с нарушением кардиореспираторной функции устойчивого состояния может не быть, и по мере нагрузки нарастает кислородный долг. После прекращения нагрузки поглощение кислорода у них превышает обычное потребление в покое на величину кислородного долга.
Произведение ЧСС на систолическое АД (двойное произведение) увеличивается с ростом нагрузки и коррелирует с миокардиальным потреблением кислорода. Расчет этого произведения используется
в качестве непрямого индекса миокардиального потребления кислорода.
При детренированности и с увеличением возраста максимальное потребление кислорода миокардом при нагрузке уменьшается из-за возрастного уменьшения максимального ЧСС и систолического выброса.
Захват кислорода из коронарного кровотока миокардом даже в покое является максимальным, а увеличение его при нагрузке достигается за счет коронарной дилатации. При КБС эта дилатация невозможна в местах стенозирования. Кроме того, у больных с вариантной стенокардией Принцметала, которая встречается редко, может наступить спазм коронарных сосудов при нагрузке. Поэтому у больных со стенокардией напряжения при физической нагрузке наступает период, когда из-за стенозирования коронарных сосудов увеличение доставки кислорода миокарду становится невозможным и не может быть выше определенного уровня (внутренний порог стенокардии).
Поэтому миокардиальное потребление кислорода при развитии стенокардии является максимальным, что может быть выражено двойным произведением, величина которого в период появления боли также является максимальной для данного больного и характеризует его внутренний порог стенокардии.
Субэндокардиальные участки миокарда более подвержены ишемии вследствие более высокого систолического напряжения. С развитием ишемии начинается так называемый ишемический каскад (табл. 5.2).
Таблица 5.2
Ишемический каскад
Увеличение продукции лактата
Диастолическая дисфункция:
Нарушение диастолического наполнения;
Повышение диастолического давления Систолическая дисфункция:
Нарушение сократимости ишемизированных участков сердца;
Снижение фракции выброса (ФВ) и систолического выброса Изменения ЭКГ
Стенокардия
Двойное произведение (ЧСС на систолическое АД) является индексом миокардиального потребления кислорода, и в период развития стенокардии является максимальным для данного больного.
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ НАГРУЗКЕ
При нагрузке по мере увеличения ЧСС интервалы P-Q, QRS и QT укорачиваются, вольтаж P повышается, точка J и сегмент ST снижаются, сегмент ST приобретает косовосходящий вид (функциональное снижение) (рис. 5.1).
Слева сверху вниз: нормальная ЭКГ, J-точка соединения («junction», англ.) зубца S и сегмента ST; быстро восходящая депрессия сегмента ST, вариант нормы; глубокая горизонтальная депрессия ST, указывающая на субэндокардиальную ишемию миокарда.
Справа сверху вниз: косонисходящая депрессия ST, характерная для субэндокардиальной ишемии миокарда; подъем сегмента ST, указывающий на трансмуральную ишемию миокарда; подъем сегмента ST в зоне рубца после Q-инфаркта, связанный с асинергией миокарда левого желудочка.
У больных со стенокардией напряжения при возникновении субэндокардиальной ишемии миокарда происходит снижение сегмента ST медленно-восходящего, горизонтального или косонисходящего типа (рис. 5.1-5.4). Глубина депресии увеличивается с нарастанием ишемии.
При нарастании ишемии медленно-восходящая депрессия может переходить в горизонтальную, а затем в косонисходящую. После прекращения нагрузки эти изменения в течение нескольких минут исчезают и ЭКГ становится нормальной, но сразу после прекращения нагрузки горизонтальная депрессия сегмента ST может переходить в косонисходящую. Если изменения положения сегмента ST имеются уже в покое, то это должно учитываться при последующей оценке. При большом снижении этого сегмента в покое ценность нагрузочного теста по оценке изменения положения сегмента ST значительно снижается.
Для измерения депрессии сегмента ST в качестве изолинии используют отрезок PQ. Желательно иметь три последовательных
Рис. 5.1. Изменения сегмента ST при нагрузке. Объяснения в тексте
Рис. 5.2.
ЭКГ
в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у
пациента с КБС. При нагрузке медленно восходящая депрессия сегмента ST
(на 2 мм в точке ST60 в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда
Рис. 5.3.
ЭКГ
в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у
пациента с КБС. Справа депрессия ST горизонтального типа (на 1,8 мм в
отведении V5), указывающая на ишемию миокарда
Рис. 5.4.
ЭКГ
в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у
пациента с КБС. Справа - депрессия сегмента ST косонисходящего вида (на
1,6 мм в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда
комплекса ЭКГ с хорошей изолинией. Депрессия отрезка ST горизонтального или косонисходящего типа более чем на 1 мм на расстоянии 80 миллисек от точки J (ST 80) считается нефизиологической и бывает при ишемии миокарда. При ЧСС, превышающей 130 в мин, для определения депрессии сегмента ST иногда используется точка ST 60 (в некоторых аппаратах ЭКГ всегда используется точка ST 60).
Точки ST 60 и ST 80 иногда обозначают буквой «i» (ischemia), а ее смещение от изолинии буквой «h» (height, вертикальное измерение).
Быстро поднимающаяся депрессия ST (менее чем на 1,5 мм в точке ST 80) при максимальной нагрузке считается нормальной реакцией. Медленно поднимающаяся депрессия на 1,5 мм или больше в точке ST 80 считается ненормальной реакцией и бывает у больных со стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных сосудов и у людей с высокой предтестовой вероятностью КБС. У людей с малой предтестовой вероятностью КБС определенная оценка таких изменений затруднительна.
Иногда в отведениях с патологическим зубцом Q (после перенесенного ИМ) или без такого Q наблюдается подъем сегмента ST. В первом случае он трактуется как показатель дисфункции миокарда (акинезия, дискинезия) в зоне бывшего ИМ, обычно у больных со сниженной ФВ и плохим прогнозом. Подъем ST в отведениях без патологического Q расценивается как показатель выраженной трансмуральной ишемии миокарда (рис. 5.5).
Изменения сегмента ST при нагрузке у больных КБС не могут быть использованы для локализации ишемии и коронарного поражения.
Помимо коронарных выделяют также некоронарные причины снижения сегмента ST:
Гипертрофия ЛЖ (аортальный стеноз, артериальная гипертония);
Гипокалиемия;
Лечение сердечными гликозидами;
Гипервентиляция;
Пролапс митрального клапана;
Синдром WPW;
Нарушения внутрижелудочковой проводимости;
Выраженная объемная перегрузка (аортальная, митральная недостаточность);
Наджелудочковые тахикардии.
Рис. 5.5.
ЭКГ
в грудных отведениях V1-5 в покое (слева) и при пороговой нагрузке
(справа) у пациента с ранней постинфарктной стенокардией. Нагрузочный
тест выполнен через 3 нед после развития ИМ без зубца Q. При небольшой
нагрузке (25 W) развилась стенокардия степени 3 с подъемом сегмента ST
на 2,5-3,0 мм в грудных отведениях, что указывает на выраженную
трансмуральную ишемию миокарда
Изменения зубца Т при нагрузке неспецифичны. Его форма, даже в покое и у здоровых людей, весьма вариабельна и зависит от многих факторов (положение тела, дыхание). При гипервентиляции часто наблюдается уплощение зубцов Т или появление отрицательных. Если до нагрузки зубцы Т отрицательные, то во время нагрузки они часто становятся положительными, и это не считается признаком болезни.
Желудочковая экстрасистолия, в том числе групповая, или желудочковые «пробежки» встречаются при нагрузке у здоровых людей. С другой стороны, как у здоровых людей, так и у больных КБС желудочковая экстрасистолия может исчезать при нагрузке. Поэтому она не имеет существенного диагностического значения. У больных, перенесших ИМ, групповые желудочковые экстрасистолы или периоды желудочковой пароксизмальной тахикардии во время нагрузки более характерны для больных с высоким риском внезапной смерти.
Суправентрикулярная экстрасистолия при нагрузке наблюдается как у здоровых людей, так и у пациентов с заболеваниями сердца. Для диагностики КБС ее появление во время теста не имеет значения.
При нагрузке может возникнуть, хотя и редко, блокада левой или правой ножек пучка Гиса, которая не имеет самостоятельного диагностического или прогностического значения.
При ишемии миокарда на ЭКГ возникает депрессия сегмента ST (глубокая косовосходящая, горизонтальная, косонисходящая) или подъем (редко) сегмента ST (в отведениях без постинфарктного зубца Q)
ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
При исследовании кардиологических больных наиболее физиологичными и информативными являются пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или бегущей дорожке (тредмил), но может быть использован и 6-минутный тест с ходьбой. Название «тредмил» происходит от английского глагола «to tread» - шагать, опускать ногу и существительного «mill» - мельница. В средние века арестантов заставляли приводить в движение механизм мельницы, наступая на ступени большого колеса.
К недостаткам велоэргометрии относят трудности обучения пожилых женщин, а также большое повышение АД по сравнению с ходьбой на тредмиле. Но велоэргометр занимает меньше места, производит меньше шума и стоит дешевле. Устройство наподобие велоэргометра может быть приспособлено и для работы руками.
Перед нагрузкой записывают ЭКГ в 12-ти отведениях в положении лежа и сидя, измеряют АД. Большинство нагрузочных проб проводят в виде непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки. Длительность каждого уровня нагрузки 1-5 мин. Желательно, чтобы общее время исследования не превышало 15 мин, так как в противном случае большинство пациентов не сможет продолжать работу из-за общей усталости и слабости в ногах.
Проба начинается с разминки в течение 1-2 мин, затем следует нагрузочный период, во время которого нагрузка постепенно или прерывисто (ступенеобразно) повышается.
В конце каждой ступени нагрузки записывается ЭКГ и измеряется АД.
Нагрузка дозируется либо в ваттах (W), либо в килопондметрах в мин, 1W = 6 килопондметров/мин.
Приведем несколько протоколов велоэргометрии (рис. 5.6), которые могут отличаться от применяемых в других странах и центрах:
Рис. 5.6.
Протоколы нагрузочных проб
1. Нагрузка начинается с 10 ватт в течение 1 мин и повышается на 10 ватт каждую минуту.
2. Нагрузка начинается с 20 ватт в течение 2 мин и повышается на 20 ватт каждые 2 мин.
3. Нагрузка начинается с 30 ватт в течение 3 мин и повышается на 30 ватт каждые 3 мин.
4. Нагрузка начинается с 25 или 50 ватт в течение 5 мин и повышается на 25-50 ватт каждые 5 мин («скандинавский» протокол).
Пороговая мощность выполненной нагрузки высчитывается по формуле:
Мощность = А + [(В - А)/Т]г,
где А - мощность последней полностью выполненной ступени нагрузки; В - мощность той ступени нагрузки, на которой проба была прекращена; Т - длительность каждой ступени нагрузки (мин) по протоколу; t - длительность выполнения нагрузки (мин) на последней ступени.
Если испытуемый полностью выполнил очередную ступень нагрузки, но дальше не продвинулся - это и будет его пороговая мощность. Например, если обследуемый полностью выполнил ступени нагрузки 50 и 100 ватт по 5 мин каждую ступень и тест был прекращен, то его пороговая мощность - 100 ватт.
Если после выполнения нагрузки мощностью 100 ватт обследуемый выполнил следующую нагрузку мощностью 150 ватт в течение 1 мин, его пороговая мощность 110 ватт, 2-х мин - 120 ватт, 3-х мин - 130 ватт, 4-х мин - 140 ватт и 5 мин - 150 ватт и т.д.
Или с другим протоколом. Например, обследуемый выполнил последовательно 3-х мин ступени нагрузки мощностью 60 и 90 ватт, т.е. его пороговая мощность 90 ватт, если была следующая ступень нагрузки мощностью 120 ватт и он выполнил ее в течение 1 мин, то его пороговая мощность 100 ватт, 2-х мин - 110 ватт, 3-х мин - 120 ватт и т.д.
Нагрузка на велоэргометре выполняется до тех пор, пока не появятся субъективные или объективные признаки нецелесообразности или невозможности ее продолжения, которые получили название критериев прекращения нагрузки (табл. 5.3).
После прекращения пробы записывают/или наблюдают на мониторе ЭКГ в течение 5 мин или до полной ее нормализации.
Оценка результатов исследования Тест положительный
Такое заключение основывается только на ишемических изменениях сегмента ST, которые включают:
Горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST (ST 80) на 1 мм или более;
Медленно-восходящую депрессию сегмента ST (ST 80) на 1,5 мм или больше;
Подъем сегмента ST (ST 60) на 1 мм или больше в отведениях без постинфарктного зубца Q.
Таблица 5.3
Критерии прекращения нагрузки*
Субъективные Стенокардия, степень 3 по 5-балльной шкале:
1 - очень легкая
2 - легкая
3 - довольно сильная
4 - сильная
5 - нетерпимая Усталость
Выраженная одышка (относительное показание) Боль в ногах, суставах Головокружение
Бледность или цианоз
Нежелание испытуемого продолжать нагрузку Объективные Изменения ЭКГ
Депрессия сегмента ST на 2 или более мм от исходного через 80 миллисек от точки J (ST 80) горизонтального или нисходящего типа (относительное показание)
Подъем сегмента ST более 2 мм в отведениях с зубцом Q или более 1 мм в отведениях без патологического зубца Q (ST 60)
Появление пароксизмальных нарушений ритма сердца
Увеличивающаяся частота желудочковых экстрасистол, особенно полиморфных, групповых (относительное показание)
Суправентрикулярная тахикардия (относительное показание)
Появление новых нарушений проводимости, брадиаритмии (относительное показание)
Субмаксимальная ЧСС (составляет приблизительно 85% от максимальной, ориентировочно равна 200 - возраст):
20 лет - 180
30 лет - 170
40 лет - 160
50 лет - 150
60 лет и старше - 140-130 Изменения АД
Подъем систолического АД более 220 мм рт.ст. или диастолического более 115 мм рт.ст. (относительное показание)
Снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст., несмотря на увеличение нагрузки или отсутствие его увеличения на двух или более ступенях нагрузки (относительное показание)
Примечание: *могут отличаться в разных странах и центрах.
Тест отрицательный
Такое заключение возможно при достижении пациентом субмаксимальной ЧСС без ишемических изменений на ЭКГ. В ряде клиник выделяют отрицательный тест с особенностями - при появлении во время исследования нарушений ритма и проводимости или при повышении АД выше нормальных показателей для соответствующего уровня нагрузки и т.д.
Тест сомнительный
Этот вариант заключения оправдан при появлении на ЭКГ депрессии SТ 80 менее 1 мм и (или) болевых ощущений в груди.
Если тест прекращен по другим причинам - это отражается и в заключении. Например, тест прекращен из-за достижения систолического АД 230 мм рт.ст. или общей усталости и т.д.
Вторая часть заключения характеризует переносимость физической нагрузки. Для этого необходимо рассчитать пороговую мощность нагрузки (см. выше).
При выполнении тредмилометрии используют специальные таблицы, где по уровню нагрузки определяется мощность, аэробная способность (в единицах МЕТ), либо эти параметры выдаются компьютером автоматически, как и заключение по тесту.
Нормальная пороговая нагрузка для нетренированных мужчин 40-50 лет - 2 Вт/кг массы тела, для женщин - 1,5 Вт/кг массы тела.
Считается, что у мужчин со стенокардией функционального класса 1 пороговая нагрузка около 1,5 Вт/кг, при 2 классе 1-1,5 Вт/кг, при 3 классе 0,5-1 Вт/кг и 4 классе 0,5 Вт/кг массы тела. Это средние величины.
Тредмилометрия
Используются многоступенчатые протоколы (Нотона, Брюса и др.), длительность каждой ступени нагрузки 1-3 мин. Для повышения мощности нагрузки увеличивают скорость движения дорожки и угол ее подъема. Во время ходьбы по дорожке испытуемые могут держаться за поручни.
Кистевой жим
Форма статической нагрузки, которая вызывает большее повышение АД и меньшее увеличение ЧСС по сравнению с нагрузкой на
велоэргометре или тредмиле. Повышение ЧСС часто бывает недостаточным для провокации ишемии миокарда. Сначала регистрируется максимальная сила сжатия на ручном динамометре, затем испытуемый сжимает динамометр на 1/4-1/3 от максимальной силы и удерживает жим в течение 3-5 мин.
Показания и противопоказания к проведению нагрузочных тестов
Наибольшее значение нагрузочные тесты имеют в диагностике, функциональной и прогностической оценке у больных КБС (табл. 5.4).
Таблица 5.4
Показания к проведению нагрузочных тестов
Диагностика КБС
Установление функционального класса стенокардии, оценка эффективности различных вмешательств (лекарства, операции и др.)
Оценка прогноза у кардиологических больных
Выбор тренировочной нагрузки для физической реабилитации
Определение реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку
Поскольку при нагрузочных тестах возможно развитие осложнений, следует следить за состоянием пациента во время нагрузки (визуально, ЭКГ, АД) и не подвергать испытаниям больных с высоким риском осложнений (табл. 5.5).
Врач, рекомендующий нагрузочную пробу, должен объяснить цели исследования и возможную реакцию на нагрузку. Желательно получить информированное согласие пациента на проведение теста. Исследование проводит врач, владеющий кардиореанимацией. Кабинет для нагрузочных тестов оснащается дефибриллятором и другими средствами реанимации.
Перед диагностической пробой отменяют антиангинальные препараты (нитраты за 24 ч, антагонисты кальция и β-блокаторы за 48 ч до исследования). На изменение сегмента ST в покое и при нагрузке могут влиять сердечные глюкозиды (желательно отменить их за 7 дней до теста), салуретики, трициклические антидепрессанты, соли лития. Последние препараты по возможности отменяют за 3-4 дня до пробы. Антиангинальные препараты не отменяют при определении их влияния на переносимость физической нагрузки у больных стенокардией.
Таблица 5.5
Противопоказания для пробы с физической нагрузкой*
Нестабильная стенокардия
Острый ИМ (в течение первых дней)
Опасные аритмии
Декомпенсированная сердечная недостаточность
Высокие степени сино-аурикулярной или предсердно-желудочковой блокады
Острые миокардиты, перикардиты
Неконтролируемая АГ
Аневризма аорты
Выраженный аортальный или субаортальный стеноз
Острое системное заболевание
Острый тромбофлебит
Острое нарушение мозгового кровообращения Примечание: * могут отличаться в разных странах и центрах.
ЗНАЧЕНИЕ ТЕСТОВ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
Использование тестов с физической нагрузкой для диагностики КБС
При объяснении результатов нагрузочных тестов следует учитывать возможные ограничения, присущие этим методам, и усвоить ряд новых понятий, которые имеют отношение к любым методам исследования (табл. 5.6).
Проведенный в 1998 г. в Европе метаанализ результатов велоэргометрии в сопоставлении с коронарной ангиографией у 24 074 пациентов показал, что чувствительность в среднем возрасте составляет 68% (23-100%), а специфичность 77% (17-100%).
Чувствительность теста повышается с увеличением количества пораженных сосудов: от 25-71% при поражении одного сосуда до 81-86% (40-100%) при многососудистом заболевании. Изменения сегмента ST при нагрузке более часто выявляются при атеросклеротических изменениях в передней ветви левой коронарной артерии.
Положительный нагрузочный тест может встречаться у людей с ангиографически нормальными коронарными сосудами, напри-
мер вследствие нарушения механизма коронарной вазодилатации (коронарный Х-синдром), при гипертрофии ЛЖ, кардиомиопатиях. Помимо этого, появление «ишемических» изменений сегмента ST во время физической нагрузки возможно при лечении сердечными гликозидами, при гипокалиемии, анемии, пролапсе митрального клапана.
Таблица 5.6
Основная терминология при оценке результатов тестов с физической
нагрузкой
Истинно-положительный | Ненормальный ответ на нагрузку при болезни |
Ложно-положительный (ЛП) | Ненормальный ответ при отсутствии болезни |
Истинно-отрицательный | Нормальный ответ при отсутствии болезни |
Ложно-отрицательный | Нормальный ответ в присутствии болезни |
Чувствительность | Процент больных КБС с ненормальным ответом на физическую нагрузку = ИП/(ИП+ ЛП) |
Специфичность | Процент обследованных без КБС с нормальным ответом на физическую нагрузку = ТИ/(ИО+ЛП) |
Предсказуемая значимость (тест положительный) | Процент больных с ненормальным ответом, у которых есть КБС, = ИП/(ИП + ЛП) |
Предсказуемая значимость (тест отрицательный | Процент обследованных с нормальным ответом, у которых нет КБС, ИО/(ИО + ЛО) |
Ишемические изменения ЭКГ при нагрузке становятся более выраженными по мере развития многососудистого коронарного поражения у больных КБС и с увеличением уровня нагрузки, причем наиболее информативными являются отведения V4 - 6 (табл. 5.7).
Таблица 5.7
Признаки выраженного коронарного поражения при нагрузочной пробе
Раннее начало стенокардии
Отсутствие увеличения систолического АД по мере повышения уровня нагрузки или его снижение
Глубокая депрессия сегмента ST косонисходящего типа,
сохраняющаяся более 5 мин после нагрузки
Подъем сегмента ST при нагрузке
(в отведениях без патологического Q)
Прогностическое значение тестов с физической нагрузкой
Прогностическое значение нагрузочных тестов исследовалось у здоровых людей и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (табл. 5.8).
Таблица 5.8
Группы обследованных и особенности выполнения пробы с физической нагрузкой, характеризующие повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений
Использование тестов с дозированной физической нагрузкой для функциональной оценки сердечно-сосудистых больных
Прежде всего это больные КБС, хронической сердечной недостаточностью и с пороками сердца.
Наряду с другими методами исследования нагрузочные тесты используются для функциональной оценки больных с нарушениями ритма сердца и проверки действия антиаритмических препаратов. Так, у больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией физическая нагрузка обычно провоцирует желудочковые нарушения ритма, в т.ч. и пароксизмы желудочковой тахикардии. У больных с синдромом слабости синусового узла нагрузочный тест демонстрирует недостаточное учащение пульса при нагрузке, хотя это не является правилом.
У больных со склонностью к АГ выявляется более значительное повышение АД при нагрузке.
У больных с пороками сердца проводится функциональная оценка до и после операции.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ
Дипиридамол
Используется для провокации ишемии миокарда и в основном во время исследования перфузии миокарда с таллием-201. Дипиридамол блокирует метаболизм аденозина. Аденозин образуется из АТФ, имеет короткий период полураспада (10 с) и обладает выраженным местным артериолодилатирующим действием. Внутривенное введение дипиридамола повышает концентрацию аденозина в миокарде, увеличивает коронарный кровоток, немного снижает систолическое АД и ускоряет ЧСС. В участках миокарда, которые снабжаются кровью через стенозированные артерии (85-90% стенозы), коронарное русло дистальнее стеноза максимально расширено уже в покое. В этих зонах отсутствует коронарный резерв. Введение дипиридамола может привести к перераспределению коронарного кровотока в сторону менее стенозированных или здоровых артерий и «межкоронарному обкрадыванию», т.е. ишемии участков миокарда дистальнее стеноза. На появление ишемии указывают развитие стенокардии, изменения на ЭКГ.
Показания: невозможность проведения проб с физической нагрузкой (у лиц с заболеваниями суставов, сосудов нижних конечностей и т.д.) или прекращение пробы с физической нагрузкой до достижения критериев ее оценки, провокация ишемии миокарда при радионуклидных исследованиях.
Противопоказания такие же, как и к проведению проб с физической нагрузкой.
Дипиридамол вводят внутривенно из расчета 0,75 мг/кг массы тела (иногда используют дозу 0,84 мг/кг массы тела), на физиологическом растворе объемом 20 мл в течение 5 мин (4 мл/мин). Конечные точки и критерии оценки пробы с дипиридамолом аналогичны тесту с физической нагрузкой.
Дипиридамол, вызывая коронарную вазодилатацию, способствует увеличению кровотока в неизмененных сосудах и его уменьшение (обкрадывание) в стенозированных, что создает ишемию в зоне их кровоснабжения.
Побочные явления при приеме дипиридамола: головная боль, тошнота, слабость.
Дипиридамоловая проба провоцирует ишемию миокарда преимущественно при выраженном стенозировании коронарных артерий и имеет низкую чувствительность (20-30%).
Инфузию дипиридамола часто производят до введения радиотрейсера при сцинтиграфии миокарда.
Иногда дипиридамоловую пробу комбинируют с нагрузочным тестом небольшой мощности.
Добутамин
Добутамин - синтетический катехоламин короткого действия, при внутривенном введении которого возрастает ЧСС, АД, сократимость миокарда и вследствие этого - миокардиальная потребность в кислороде. Возникновение ишемии распознается с помощью сцинтиграфии миокарда с таллием-201 или стресс-ЭхоКГ. Во время последней наблюдают за изменениями локальной сократимости, которая нарушается при развитии ишемии миокарда.
Проба с добутамином используется с диагностической целью у больных, которые не могут выполнять пробу с дозированной физической нагрузкой или в случае неинформативности такой пробы.
В диагностике ИБС используются функциональные нагрузочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метаболизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нитроглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность миокарда в кислороде (проба с физической нагрузкой).
Медикаментозные пробы Медикаментозные пробыназначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Перед дачей ппепарата регистрируется исходная, после дачи – контрольная ЭКГ.
Проба с калием.При даче калия у больных с нарушением метаболизма в миокарде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация конечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональныхнарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.
Нитроглицериновая проба.При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улучшение конечной частижелудочкового комплекса. Поэтому положительная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положении.
Проба с обзиданом.Проба положительна при функциональных нарушениях со стороны сердца и связана с блокадой β 1 -β 2 -адренорецепторов.Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об-зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.
Проба с изопреналином.Препарат стимулирует β 1 - и β 2 -адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физраствора или 5%раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагрузкой. Во время пробы можетнаблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с эргометрином.Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введением должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоянным ЭКГ-контролем во времяпроведения пробы и через 15 минут после ее окончания.
Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-
Раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет суженные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее снижениекровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.
Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стенокардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физиологическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех случаях, когда невозможно...
Сахарный диабет, курение, отягощенная наследственность, гиперлипопротеидемия и пожилой возраст – повышают вероятность того, что причина боли в груди – ишемия миокарда.
Стенокардия характеризуется следующими качествами.
Неприятные ощущения или боль обычно локализуются за грудиной, иррадиируют в шею, плечи, руки, челюсти, эпигастрий или спину. Иногда может быть только иррадиирующая боль, без загрудинной.
Стенокардия обычно возникает при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, на холоде, при обильной еде или курении.
Иногда стенокардия проходит несмотря на продолжающуюся физическую нагрузку – это называется «прохождением через боль». В других случаях наблюдается так называемый «разогрев»: сначала при физической нагрузке возникает стенокардия, но при повторении той же нагрузки стенокардии уже нет. Возможно, исчезновение стенокардии в этих случаях обусловлено повышением коллатерального кровотока.
Стенокардия, возникающая в положении лежа (angina decubitus), бывает достаточно редко. Считается, что ишемия в этом случае возникает из-за перегрузки объемом. Ночные приступы стенокардии могут проявляться кошмарами и тахикардией.
Большинство больных описывает стенокардию как неприятные ощущения в груди. Это может быть чувство сжатия, жжения, стеснения, удушья, тяжести, а иногда холода или жара. Многие не считают эти ощущения болью. Иногда стенокардия проявляется одышкой, сильной усталостью, слабостью, головокружением, тошнотой, потливостью, спутанностью сознания или обмороками без всяких неприятных ощущений в груди. Такие жалобы называют эквивалентами стенокардии .
Приступ стенокардии, как правило, длится 3-5 минут. Ишемия миокарда, продолжающаяся более 30 минут, обычно вызывает инфаркт. Стенокардия, вызванная эмоциональным напряжением, обычно бывает продолжительнее, чем вызванная физической нагрузкой. Боль в груди, продолжающаяся менее 1 минуты, редко бывает вызвана ишемией миокарда, особенно, если она не сопровождается другими характерными симптомами.
Для оценки тяжести и определения прогноза разработано несколько классификаций. Чаще всего используется классификация Канадского кардиологического общества.
| Функциональный класс | Определение | Замечания |
|---|---|---|
| I | Повседневная физическая активность не ограничена | Стенокардия воззникает только при тяжелых физических нагрузках |
| II | Небольшое ограничение физической активности | Стенокардия возникает при прохождении более 2 кварталов по ровной поверхности или при подъеме более чем на один лестничный пролет |
| III | Выраженное ограничение физической активности | Стенокардия возникает при прохождении 1-2 кварталов по ровной поверхности или при подъеме на один лестничный пролет |
| IV | Резкое ограничение физической активности | Стенокардия возникает в покое или при минимальной физической нагрузке |
К другим классификациям относятся Шкала специфической активности (Specific Activity Scale), Индекс активности Университета Дьюка (Duke Activity Status Index).
Позволяет выявить факторы риска атеросклероза и другие заболевания сердца.
1. На высокий риск атеросклероза указывают высокое АД, липоидная дуга роговицы, ксантелазмы, изменения артерий сетчатки, диагональная складка мочки уха, признаки поражения сонных и периферических артерий.
2. При физикальном исследовании во время приступа стенокардии можно обнаружить влажные хрипы в легких, III и IV тоны сердца и систолический шум ишемической митральной недостаточности. Все эти явления исчезают по окончанию приступа.
1. Роль ЭКГ в покое невелика, у 60% больных с болью в груди никаких изменений ЭКГ нет. В ряде случаев, однако, ЭКГ в покое помогает определить этиологию боли в груди и оценить риск сердечно-сосудистых осложнений. Зубцы Q и стойкая депрессия сегмента ST указывают на менее благоприятный прогноз. Кроме того, ЭКГ позволяет выявить другие нарушения: гипертрофию левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса и синдром предвозбуждения желудочков.
2. ЭКГ во время приступа более информативна. Преходящие изменения зубца Т и сегмента ST, а также нарушения проводимости указывают на ишемическое происхождение боли. Однако, нормальная ЭКГ и в этом случае не позволяет исключить стенокардию.
При стабильной стенокардии обследование проводят для оценки риска и выбора лечения.
Нагрузочные пробы предполагают исследование сердца различными методами на фоне ишемии миокарда, которую вызывают нагрузкой на сердце или коронарной вазодилатацией. Нагрузочные пробы различаются методами првоцирования и выявления ишемии. нагрузочных проб зависят от состава обследуемой группы и опыта исследователя. Основные параметры, определяющие прогностическую ценность нагрузочных проб, перечислены ниже.
Физическая нагрузка – наиболее физиологичный и самый простой метод. При невозможности выполнения физической нагрузки используют фармакологические пробы.
Физическая нагрузка повышает сократимость миокарда, преднагрузку и постнагрузку, вследствие чего повышается потребность миокарда в кислороде.
Потребность миокарда в кислороде пропорциональна двойному произведению (ЧСС ∙ систолическое АД).
Поскольку повышение потребности миокарда в кислороде происходит в основном за счет ЧСС, нагрузку оценивают именно по ней. Проба считается выполненной, если ЧСС достигла 85% максимальной для соответствующего возраста (220 - возраст).
Физическая нагрузка позволяет объективно оценить возможности больного, ее переносимость имеет важное прогностическое значение. Прогноз при стабильной стенокардии в значительной мере определяется переносимостью физической нагрузки и уровнем нагрузки, при которой возникает ишемия.
Это неспособность достичь 85% максимальной ЧСС при максимально переносимой физической нагрузке в отсутствие лечения средствами с отрицательным хронотропным действием. Это плохой прогностический признак. На фоне приема бета-адреноблокаторов выявить хронотропную недостаточность невозможно.
Его оценивают по снижению ЧСС через 1 минуту после прекращения нагрузки. Оно также имеет прогностическое значение. В норме ЧСС за 1 минуту снижается на 12 ударов, более низкие значения указывают на неблагоприятный прогноз.
Индекс активности Университета Дьюка при ЭКГ-пробе на тредмиле учитывает время выполнения физической нагрузки, степень отклонения сегмента ST во время или после нагрузки и выраженность стенокардии. Он рассчитывается по следующей формуле:
Индекс активности Университета Дьюка = (Время выполнения пробы, мин) – (5 х максимальное отклонение сегмента ST, мм) – (4 х индекс стенокардии)
Индекс Дьюка, равный -11 и ниже, указывает на высокий риск осложнений, индекс от -10 до 4 - на умеренный риск, 5 и выше – на низкий риск.
Пробы с физической нагрузкой не годятся при перемежающейся хромоте, тяжелых заболеваниях легких, плохой физической подготовке и других состояниях, препятствующих выполнению нагрузки.
Аденозин вызывает расширение коронарных сосудов за счет активации аденозиновых рецепторов. Он вызывает неравномерность коронарного кровотока, что позволяет выявить стеноз: кровоток в пораженной артерии остается низким, а в остальных возрастает. При выраженном стенозе крупных коронарных артерий это приводит к феномену обкрадывания и вызывает ишемию.
Дипиридамол препятствует захвату аденозина клетками, эффект его похож на эффект аденозина, он действует медленнее, продолжительнее, но менее предсказуемо. Дипиридамол используется наиболее широко, поскольку действует в течение 20-30 минут: этого времени вполне хватает для накопления изотопа. Кроме того, дипиридамол реже аденозина вызывает полную АВ-блокаду.
Фармакологические пробы позволяют оценить резерв коронарного кровотока независимо от повышения потребности миокарда в кислороде. Это имеет свои преимущества, поскольку снижение резерва коронарного кровотока может предшествовать появлению ишемии. Неравномерность коронарного кровотока заметно сказывается на накоплении изотопа, поэтому фармакологические пробы идеально подходят для сцинтиграфии миокарда.
Аденозин часто вызывает АВ-блокаду I-II степени. Впрочем, нарушения гемодинамики при этом бывают редко. Поскольку аденозин очень быстро распадается, никакого лечения это не требует.
Дипиридамол может вызвать бронхоспазм, артериальную гипотензию, боль в груди, чувство жара, дурноту и одышку, иногда для устранения этих реакций требуется аминофиллин.
Поскольку изменения ЭКГ и нарушения локальной сократимости при введении аденозина и дипиридамола возникают относительно редко, они не слишком подходят для стресс-ЭхоКГ. Значение повышенного накопления изотопа в легких на фоне введения дипиридамола остается неясным. Предсказательная ценность отрицательного результата данных проб ниже, чем проб с физической нагрузкой.
Добутамин и арбутамин – бета-1-адреностимуляторы, они увеличивают двойное произведение и повышают потребность миокарда в кислороде. Фармакологическая нагрузка на сердце считается адекватной, если ЧСС достигает 85% максимальной. В качестве дополнительных средств для достижения требуемой ЧСС используется атропин, для повышения АД – ручной жим.
Физиологические изменения близки к тем, что происходят при физической нагрузке, но двойное произведение обычно возрастает меньше. Есть данные, что хронотропная недостаточность при пробе с добутамином указывает на неблагоприятный прогноз. Изменения ЭКГ при добутаминовой пробе имеют примерно то же прогностическое значение, что и при пробе с физической нагрузой.
Иногда возникает мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия или артериальная гипотензия, что требует прекращения пробы. Чаще всего это бывает при аортальном стенозе, тяжелой систолической дисфункции левого желудочка и митральном стенозе, поэтому у этих больных проба с добутамином обычно не используется. Результаты пробы могут быть недостоверными из-за приема бета-адреноблокаторов.
ЭКГ-проба с физической нагрузкой информативна при нормальной ЭКГ в покое и высокой априорной вероятности ИБС . При низкой априорной вероятности ценность этой пробы снижается. ЭКГ-проба с физической нагрузкой позволяет выявить больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. При результатах пробы, указывающих на высокий риск осложнений, годичная смертность превышает 5%.
ЭКГ-проба с физической нагрузкой используется для определения допустимого уровня физической нагрузки при стабильной стенокардии, иногда – для оценки эффективности лечения. В последнем случае антиангинальные средства перед проведением пробы не отменяют и проводят максимальную нагрузочную пробу, чтобы оценить возможности больного.
Чувствительность и специфичность ЭКГ-пробы низка при исходных изменениях ЭКГ, вызванных, в частности, гипертрофией левого желудочка, желудочковой ЭКС, блокадой левой ножки пучка Гиса, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, приемом сердечных гликозидов и других средств, влияющих на проводимость и деполяризацию.
ЭКГ-проба с физической нагрузкой не используется для оценки значимости коронарных стенозов, поскольку она не позволяет локализовать ишемию. Кроме того, это проба не позволяет оценить жизнеспособность миокарда.
Чувствительность ЭКГ-пробы с физической нагрузкой варьирует от 48 до 94% (в среднем 65%), специфичность – от 58 до 98% (в среднем 70%). Специфичность пробы для выявления повторных стенозов мала. Изменения ЭКГ при фармакологической пробе с дипиридамолом или аденозином высокоспецифичны, но их чувствительность мала. При пробе с добутамином или арбутамином специфичность и чувствительность изменений ЭКГ примерно такая же, как при физической нагрузке.
Стресс-ЭхоКГ – относительно недорогое исследование, позволяющее с хорошей специфичностью локализовать ишемию. Кроме того, стресс-ЭхоКГ используется для оценки тяжести и значимости поражения клапанов.
Если больной может выполнить физическую нагрузку, то проводят стресс-ЭхоКГ с нагрузкой. Все шире используется велоэргометрия в положении лежа, поскольку она позволяет увидеть сердце во время нагрузки, а не сразу после нее. Нарушения локальной сократимости на фоне нагрузки позволяют локализовать ишемию.
Если больной не способен выполнить физическую нагрузку, проводят стресс-ЭхоКГ с добутамином или арбутамином. На ишемию указывает двухфазное изменение сократимости: на низких дозах добутамина она возрастает, при более высоких падает. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ используется для выявления жизнеспособного миокарда.
В некоторых клиниках используют стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом или аденозином. Однако, чувствительность этого исследования ниже, чем у стресс-ЭхоКГ с добутамином или физической нагрузкой.
Результаты стресс-ЭхоКГ могут быть неинформативны при выраженном повышении АД в ответ на физическую нагрузку, а также при тяжелой митральной или аортальной недостаточности. Кроме того, результаты пробы очень зависят от качества изображения и опыта врача.
Чувствительность стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой варьирует от 70 до 90% (в среднем около 75%), а специфичность – от 85 до 95% (в среднем около 85%). Чувствительность и специфичность добутаминовой стресс-ЭхоКГ примерно такие же. Эти показатели снижаются при плохом качестве изображения, при блокаде левой ножки пучка Гиса, маленьком объеме левого желудочка, выраженном поражении клапанов, сильном повышении АД в ответ на физическую нагрузку и значительной дилатации камер сердца. Снижение чувствительности и специфичности обусловлено плохой визуализацией стенок левого желудочка, нарушением локальной сократимости миокарда вне прямой связи с ишемией и преждевременным прекращением пробы.
Сцинтиграфию миокарда проводят с препаратами, меченными таллием (таллий-201) и технецием (технеций-99м).
Накопление таллия-201 прямо пропорционально регионарному кровотоку, но поскольку он быстро перераспределяется, снимки нужно делать сразу же после достижения пика нагрузки. При сцинтиграфии с технецием-99м для оценки коронарного кровотока в покое требуется повторное введение препарата, но зато при физической нагрузке снимки не обязательно делать сразу же.
Период полураспада у технеция-99м короче, чем у таллия-201, а энергия излучения – выше. Это дает возможность безопасно вводить технеций-99м в дозах, в 5-10 раз превышающих дозы таллия-201 (в пересчете на радиоактивность). Благодаря этому получаются более качественные снимки у больных, страдающих ожирением, и у женщин с большими молочными железами.
У рубидия-82 период полураспада еще короче, а энергия излучения еще выше, чем у технеция-99м. При его использовании меньше рассеяние и затухание сигнала.
Сцинтиграфия миокарда позволяет оценить прогноз при стабильной стенокардии. Она особенно удобна при невозможности выполнения физической нагрузки, постоянной ЭКС, блокаде левой ножки пучка Гиса, а также при неоднозначных результатах проб с физической нагрузкой.
Среди больных, у которых при сцинтиграфии миокарда выявлены нарушения перфузии, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше в 15 раз. Чем больше сегментов, в которых нарушена перфузия, тем выше смертность. Наибольшее прогностическое значение имеет перфузия проксимальной части перегородочного сегмента, которая соответствует проксимальному отделу передней нисходящей артерии.
Кроме того, на неблагоприятный прогноз указывает дилатация левого желудочка при физической нагрузке и накопление таллия-201 в легких. При нормальных результатах сцинтиграфии миокарда риск смерти или инфаркта миокарда в течение ближайшего года не превышает 1%.
Чувствительность сцинтиграфии миокарда выше, чем у стресс-ЭхоКГ, однако специфичность ниже. Затухание сигнала и артефакты из-за окружающих тканей уменьшают чувствительность и специфичность метода.
Чувствительность варьирует от 75 до 90% (в среднем около 80%), а специфичность – от 65 до 90% (в среднем около 70%). Оба показателя снижаются при выраженном ожирении, трехсосудистом поражении и блокаде левой ножки пучка Гиса.
ЭхоКГ – неинвазивное исследование, позволяющее оценить анатомические и функциональные особенности сердца. Это исследование очень ценно при подозрении на ИБС.
Нарушения локальной сократимости левого желудочка обычно указывают на ИБС. Умеренная систолическая дисфункция левого желудочка, гипертрофия левого желудочка и выраженная митральная недостаточность указывают на неблагоприятный прогноз. От систолической функции левого желудочка часто зависит медикаментозное лечение.
ЭхоКГ – основной метод для исключения аортального стеноза и гипертрофической кардиомиопатии. При выраженной систолической дисфункции левого желудочка добутаминовая стресс-ЭхоКГ
и позитронно-эмиссионная томография позволяют оценить жизнеспособность миокарда.
МРТ занимает в кардиологии важное место. Она дает представление о крупных сосудах, миокарде и перикарде, позволяет выявить тромбы и опухоли сердца, врожденные и приобретенные пороки. Для оценки локальной сократимости и определения фракции выброса левого желудочка используют МРТ с гадолинием. Данные этого исследования хорошо соответствуют результатам сцинтиграфии миокарда. Кроме того, МРТ позволяет увидеть коронарные артерии.
МРТ обычно используют в дополнение к ЭхоКГ. Недостатки МРТ – дороговизна, невозможность провести исследование у постели больного. Кроме того, МРТ противопоказана при наличии кардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора, а таких больных становится все больше.
Позитронно-эмиссионная томография не дает представления о морфологии таких структур, как аорта, перикард, не позволяет диагностировать объемные образования сердца.
Это неинвазивное исследование, позволяющее получить поперечные снимки срезов сердца за доли секунды, при этом уменьшаются артефакты, обусловленные его движением. Электронно-лучевая КТ дает возможность количественно оценить обызвествление мелких артерий. Исследование проводится быстро, всего за 15 мин, и не требует введения контрастных веществ. Электронно-лучевая КТ позволяет выявить значимые стенозы коронарных артерий (>50% диаметра) с чувствительностью 90% и со специфичностью 54%.
Точно определить степень стеноза электронно-лучевая КТ не позволяет. Несмотря на отсутствие артефактов, связанных с движением сердца, изображение получается недостаточно детальным для точной оценки степени стеноза и его локализации. Электронно-лучевая КТ удобна для массовых обследований. При выявлении патологии коронарных артерий показана более тщательная оценка риска сердечно-сосудистых осложнений и активная борьба с факторами риска атеросклероза.
Коронарная ангиография – эталонный метод выявления стенозов коронарных артерий. Ее результаты имеют важное прогностическое значение.
Степень стеноза свидетельствует о том или ином риске инфаркта миокарда. При стенозе более 75% диаметра хотя бы в одной артерии смертность выше, чем при стенозах менее 50%. Даже при легких стенозах риск инфаркта миокарда значительно выше, чем в их отсутствие.
Выраженность стеноза не позволяет оценить стабильность бляшки; две трети инфарктов происходят из-за разрыва бляшек, сужающих артерию менее чем на 50% диаметра. Тем ни менее на нестабильность бляшки указывают ряд ее ангиографических характеристик.
1. Эксцентричные бляшки с узким основанием, нависающими краями и неровными границами (бляшки II типа) менее стабильны, чем концентрические бляшки с ровными краями (бляшки I типа).
2. Бляшки с неровными границами указывают на высокий риск инфаркта.
3. Ангиографические особенности бляшки позволяют оценить техническую выполнимость и риск коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования.
Вентрикулография , которую проводят одновременно с коронарной ангиографией дает представления о сократимости левого желудочка, что имеет дополнительное прогностическое значение.
Коронарная ангиография при стабильной стенокардии показана не всем. Американская коллегия кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация разделили показания к коронарной ангиографии на три группы.
| Класс I (общепризнанные) |
|---|
| Стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению |
| Высокий риск осложнений по данным нагрузочным проб |
| Умеренная или тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка |
| Подготовка к крупным сосудистым операциям |
| Работа или образ жизни, сопряженные с повышенным риском |
| Класс II (менее обоснованные) |
| Ишемия по данным нагрузочной пробы в молодом возрасте или перенесенный в молодом возрасте |
| Прогрессирование ишемии по данным нагрузочных проб |
| Класс III (необоснованные) |
| Нетяжелая стенокардия (I-II функциональный класс) без систолической дисфункции левого желудочка и без признаков высокого риска осложнений по данным нагрузочных проб |
Коронарная ангиография в целом недооценивает степень атерсклеротического поражения коронарных артерий, возможно, из-за перестройки сосудов или их протяженного поражения. Кроме того, коронарная ангиография не позволяет оценить резерв коронарного кровотока и показывает только ту часть бляшки, которая обращена в просвет сосуда.
Интракоронарное УЗИ позволяет получить поперечные срезы коронарной артерии. При этом можно рассчитать площадь бляшки, калибр артерии и степень стеноза, исследовать участки затемнения неясного происхождения на коронарной ангиограмме, сомнительные стенозы и их распространенность, определить содержание в бляшке кальция. Гипоэхогенные участки в бляшке могут указывать на высокое содержание липидов, что характерно для быстро растущих и нестабильных бляшек. Полученные данные могут повлиять на выбор лечения. Интракоронарное УЗИ вносит ясность при неясном затемнении на коронарной ангиограмме, причиной которого может быть обызвествление, тромбоз, тяжелый эксцентрический стеноз или отслойка интимы. Кроме того, при интракоронарном УЗИ виден рост бляшки как в просвет сосуда, так и за его пределы, что позволяет судить о ее стабильности. Однако интракоронарное УЗИ в стандартное обследование при стенокардии не входит.
Гемодинамическую значимость стенозов оценивают по коронарному кровотоку (с помощью интракоронарного доплеровского исследования) или по градиенту давления по разные стороны стеноза.
1. Скорость кровотока в коронарной артерии определяют при помощи импульсного доплеровского исследования интракоронарным ультразвуковым датчиком, проведенным по коронарному проводнику.
В левой коронарной артерии преобладает диастолический кровоток. В норме скорости кровотока в проксимальных и дистальных сегментах артерии примерно равны. При значимом стенозе начинает преобладать систолический кровоток, поскольку стеноз в первую очередь нарушает диастолический кровоток.
Гемодинамическая значимость стеноза характеризуется тремя показателями.
2. Прямое измерение градиента давлений проводится с помощью датчика давления, присоединенного к катетеру. Градиент давления более 20 мм рт. ст. говорит о гемодинамической значимости стеноза. Все эти исследования лишь дополняют коронарную ангиографию. Их значение для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений в дополнение к коронарной ангиографии остается спорным.
1. Частая желудочковая экстрасистолия после инфаркта миокарда – неблагоприятный прогностический признак. При стабильной стенокардии без инфаркта миокарда в анамнезе она имеет меньшее значение, поэтому холтеровский мониторинг для оценки риска осложнений проводить не нужно. Тем более, что лечение, направленное на подавление экстрасистолии не влияет на прогноз.
2. Холтеровский мониторинг может быть полезен при подозрении на безболевую ишемию миокарда. Безболевая ишемия миокарда ухудшает прогноз и говорит о необходимости более активного обследования и лечения.
Цель лечения – устранить приступы стенокардии, улучшить переносимость физической нагрузки.
И медикаментозное лечение, и коронарная ангиопластика, и коронарное шунтирование помогают устранить приступы стенокардии и увеличить порог нагрузки, при которой возникает ишемия, однако эффективность этих методов различна. Медикаментозное лечение и коронарное шунтирование устраняют стенокардию и повышают выживаемость, тогда как коронарная ангиопластика устраняет стенокардию, но ее влияние на выживаемость пока что не до конца ясно.
Метаанализ, включивший примерно 100 000 больных из 174 исследований, показал, что аспирин уменьшает риск инсульта, инфаркта миокарда и смерти у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в том числе со стабильной стенокардией. По некоторым данным, аспирин эффективен в дозе от 75 до 160 мг, рекомендуемая в настоящее время доза - от 81 до 325 мг/сут .
Примерно у 5-10% больных с ИБС отмечается устойчивость к аспирину: это значит, что агрегация тромбоцитов у них недостаточно снижается под действием аспирина. Устойчивость к аспирину повышает риск тромботических осложнений при атеросклерозе периферических артерий. У этих больных повышен риск инсультов, инфарктов миокарда и смерти от сердечно-сосудистых болезней по сравнению с теми, кто чувствителен к аспирину.
При настоящей аллергии или непереносимости аспирина используют клопидогрель или тиклопидин; они тоже снижают риск тромбоза периферических, церебральных и коронарных артерий. Клопидогрель используется при непереносимости аспирина. У больных с высоким риском осложнений, перенесших в прошлом коронарное шунтирование, клопидогрель оказался эффективнее аспирина. Однако эти данные пока что не подтверждены в крупных рандомизированных испытаниях. Клопидогрель обычно хорошо переносится и редко оказывает побочное действие.
Тиклопидин может вызывать нейтропению, тромбоцитопению и панцитопению, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. При его приеме необходимо периодически повторять общий анализ крови. Из-за этих побочных эффектов тиклопидин используют редко.
Активное лечение гиперлипопротеидемии эффективно как для первичной, так и для вторичной профилактики ИБС. При уже имеющейся ИБС гипо-липидемические средства значительно замедляют прогресси-рование заболевания и риск сердечно-сосудистых осложнений. Предпочтение отдают ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы, которые позволяют снизить уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП. В отсутствие противопоказаний их должны получать все больные ИБС.
В целом ряде исследований (4S, CARE, LIPID, HPS) было показано, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы при повышенном или нормальном уровне общего холестерина уменьшают смертность, частоту инфарктов миокарда и необходимость в коронарном шунтировании. После коронарного шунтирования гиполипидемические средства необходимы для предотвращения атеросклероза шунтов.
Исследования, в которых проводилась коронарная ангиография, показали, что клиническая эффективность ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы простирается намного дальше прямого влияния на прогрессирование коронарного атеросклероза. В чем тут дело и есть ли здесь какие-то отличия между разными средствами из этой группы, остается неясным. Вероятно, эффективность ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, помимо собственно гиполипидемического действия, обусловлена тем, что они стабилизируют бляшки и оказывают противовоспалительное и антитромботическое действие.
По-видимому, все ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы эффективны, поэтому выбирать препарат надо исходя из его стоимости. Измерение уровней липопротеида(а), фибриногена, апопротеинов А и В100 пока что используется в основном в научных целях.
Анионообменные смолы в основном снижают уровень холестерина ЛПНП, при уровне триглицеридов более 300 мг% их не используют, поскольку они могут усугубить гипертриглицеридемию.
Никотиновая кислота снижает уровень холестерина ЛПНП и триглицеридов и лучше всех других средств повышает уровень холестерина ЛПВП. Кроме того, это единственное средство, снижающее уровень липопротеида(а).
Производные фиброевой кислоты наиболее эффективны при гипертриглицеридемии, они слегка повышают уровень холестерина ЛПВП и почти не влияют на холестерин ЛПНП. Их используют при уровне триглицеридов выше 400 мг%.
При гипертриглицеридемии, не поддающейся лечению никотиновой кислотой и производными фиброевой кислоты, используют полиненасыщенные омега-З-жирные кислоты.
Целевой уровень холестерина ЛПНП зависит от наличия ИБС, факторов риска и сопутствующих заболеваний
Через 6 нед после назначения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы обязательно измеряют активность печеночных ферментов и КФК, а затем этот анализ повторяют каждые б мес.
| Препарат | Форма и путь введения | Разовая доза | Кратность приема |
|---|---|---|---|
| Изосорбида динитрат | Сублингвальные таблетки | 2,5-10 мг | Каждые 2-3 часа |
| Жевательные таблетки | 5-10 мг | Каждые 2-3 часа | |
| Таблетки для приема внутрь | 10-40 мг | Каждые 6 часов | |
| Таблетки длительного действия для приема внутрь | 40-80 мг | Каждые 8-12 часов | |
| Изосорбида мононитрат | Сублингвальные таблетки | 10-40 мг | Каждые 12 часов |
| Таблетки длительного действия | 60 мг | Каждые 24 часа | |
| Нитроглицерин | Сублингвальные таблетки | 0,15-0,6 мг | При необходимости |
| Сублингвальный аэрозоль | 0,4 мг | При необходимости | |
| Капсулы длительного действия для приема внутрь | 2,5-9,0 мг | Каждые 6-12 часов | |
| Мазь (местно) | 1,25-5 см | Каждые 4-8 часов | |
| Пластырь (местно) | 1 пластырь (2,5 - 15 мг) | Каждые 24 часа | |
| Раствор для в/в введения | 5 - 400 мкг/мин | Инфузия | |
| Защечные таблетки | 1 мг | Каждые 3-5 часов | |
| Эритритила тетранитрат | Сублингвальные таблетки | 5-10 мг | При необходимости |
| Таблетки для приема внутрь | 10 мг | Каждые 8 часов |
Нитраты уменьшают работу миокардаи его потребность в кислороде за счет снижения преднагрузки и постнагрузки на левый желудочек Кроме того, они способствуют перераспределению кровотока в пользу субэндокардиальных слоев миокарда за счет снижения конечно-диастолического давления в левом желудочке и дилатации эпикардиальных сосудов. Возможно, нитраты также препятствуют агрегации тромбоцитов.
Нитраты уменьшают ишемию миокарда при физической нагрузке, улучшают самочувствие и повышают переносимость физической нагрузки при стабильной стенокардии.
Добавление нитратов к хорошо подобранной терапии бета-адреноблокаторами не влияет на частоту приступов стенокардии, потребность в нитроглицерине, переносимость физической нагрузки и продолжительность безболевой ишемии.
В небольших исследованиях было показано, что влияние нитратов на частоту приступов стенокардии усиливалось при приеме ингибиторов АПФ.
Данных о влиянии нитратов на смертность при стабильной стенокардии нет.
Нитраты действуют быстро, поэтому для купирования приступа стенокардии используют нитроглицерин в виде сублингвальных таблеток или аэрозоля.
Для кратковременной (до 30 мин) профилактики приступа можно пользоваться таблетками нитроглицерина. Это удобно, если больной хорошо знает, какие нагрузки вызывают у него стенокардию. Режим приема подбирается индивидуально, в зависимости от времени возникновения стенокардии. Чтобы не допустить привыкания к нитратам, ежедневно делают перерыв в их приеме не менее 8 ч.
Нитраты длительного действия, пластыри и мази с нитроглицерином удобнее для больных, но при их использовании тоже нужны перерывы.
Нитраты для приема внутрь не следует употреблять во время еды, поскольку они могут вызвать изжогу.
Головная боль бывает довольно часто и может быть очень сильной. Со временем она ослабевает и может исчезнуть при снижении дозы.
Возможно кратковременное чувство жара, дурнота, слабость и ортостатическая гипотония; эти явления исчезают при переходе в положение лежа или увеличении венозного возврата любыми иными способами.
Нитраты не повышают внутриглазное давление и не вызывают глаукому.
При одновременном приеме с другими вазодилататорами, например ингибиторами АПФ, гидралазином или антагонистами кальция, нитраты могут вызвать артериальную гипотензию. Одновременный прием нитратов с силденафилом (Виагрой) и другими ингибиторами фосфодиэстеразы типа V абсолютно противопоказан, поскольку может привести к тяжелейшей артериальной гипотензии.
Нитроглицерин в/в в высоких дозах (> 200 мкг/мин) может нарушить связывание гепарина с антитромбином III и вызвать относительную резистентность к гепарину. Если скорость инфузии нитроглицерина высока или часто меняется, необходимо чаще определять АЧТВ.
При продолжительном лечении нитратами их действие на сосуды и тромбоциты ослабевает. Механизмы привыкания к нитратам изучены недостаточно, вероятно, определенную роль играет истощение сульфгидрильных групп, нейрогуморальная активация и увеличение ОЦК. Ацетилцистеин, ингибиторы АПФ и диуретики не предотвращают привыкание. Единственный способ его избежать - это назначать нитраты с перерывами.
При лечении бета-адреноблокаторами отмена нитратов не вызывает рикошетной стенокардии. Соблюдение длительных интервалов без нитратов также не вызывает рикошетной ишемии.
| Препарат | Суточная доза, мг | Кратность приема | Путь выведения | Липофильность | Внутренняя симпатомиметическая активность |
|---|---|---|---|---|---|
| Кардиоселективные бета-1-адреноблокаторы | |||||
| Атенолол | 25-200 | Каждые 24 ч | Почки | Очень низкая | Нет |
| Ацебутолол | 200-600 | Каждые 12 ч | Почки | Умеренная | Слабая |
| Бетаксолол | 20-40 | Каждые 24 ч | Почки | Низкая | Слабая |
| Метопролол тартрат | 50-400 | Каждые 12 ч | Печень | Умеренная | Нет |
| Метопролол сукцинат (длительного действия) | Каждые 24 ч | ||||
| Некардиоселективные (бета-1 + бета-2) бета-адреноблокаторы | |||||
| Лабеталол а | 600-2 400 | Каждые 6-8 ч | Печень | Очень низкая | Нет |
| Надолол | 80-240 | Каждые 24 ч | Почки | Низкая | Нет |
| Пиндолол | 15-45 | Каждые 8-12 ч | Почки | Умеренная | Умеренная |
| Пропранолол | 80-320 | Каждые 4-6 ч | Печень | Высокая | Нет |
| Пропранолол длительного действия | Каждые 12 ч | ||||
| Тимолол | 15-45 | Каждые 12 ч | Печень | Умеренная | Нет |
а -лабеталол - еще и мощный альфа-1-адреноблокатор
Блокада сердечных бета-1-адренорецепторов уменьшает двойное произведение и потребность миокарда в кислороде. Уменьшение напряжения в стенке левого желудочка способствует перераспределению кровотока в миокарде от эпикарда к эндокарду.
Спазм коронарных артерий из-за блокады бета-2-адренорецепторов возникает редко, тем не менее при установленном спазме коронарных артерий использовать эти средства не следует.
Бета-адреноблокаторы могут оказывать хинидиноподобное (мембраностабилизирующее) действие.
Бета-адреноблокаторы снижают смертность после инфаркта миокарда. При стабильной стенокардии без инфаркта в анамнезе их влияние на смертность не доказано, но они значительно уменьшают стенокардию.
Самые тяжелые побочные эффекты вызваны блокадой бета-2-адренорецепторов. Однако некоторые из этих реакций возникают намного реже, чем считалось ранее, поэтому, учитывая положительное влияние бета-адреноблокаторов на выживаемость, их надо назначать даже при высоком риске побочных эффектов.
Бета-адреноблокаторы могут вызывать бронхоспазм, маскировать гипогликемию при сахарном диабете, усугублять перемежающуюся хромоту и оказывать действие на ЦНС (сонливость, угнетение сознания, депрессия и кошмарные сновидения). Считается, что воздействие на ЦНС более характерно для липофильньгх бета-адреноблокаторов.
При поражении проводящей системы сердца могут возникать выраженные брадиаритмии, а при сердечной недостаточности - ее декомпенсация.
Возможно снижение либидо, импотенция и обратимая алопеция.
Бета-адреноблокаторы могут отрицательно влиять на липидный обмен: повышать уровень холестерина ЛПНП и снижать уровень холестерина ЛПВП. Клиническое значение этого факта не ясно.
При одновременном приеме с антагонистами кальция возможны тяжелые брадиаритмии и артериальная гипотензия.
При выборе бета-адреноблокатора ориентируются на
Внутренняя симпатомиметическая активность большого значения не имеет, хотя препараты, ею обладающие, могут быть менее эффективны при ИБС.
| Препарат | Разовая доза, мг | Кратность приема | Вазо-дилатация | Подавление синусового узла | Подавление АВ-узла | Отрицательное инотропное действие |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Амлодипин | 2,5 - 10 | Каждые 24 ч | 4 | 1 | 0 | 1 |
| Бепридил | 200 - 400 | Каждые 24 ч | 4 | 4 | 4 | 5 |
| Верапамил | 40 - 120 | Каждые 6-8 ч | 4 | 5 | 5 | 4 |
| Верапамил длительного действия | 120 - 240 | Каждые 12 ч | ||||
| Дилтиазем | 30 - 90 | Каждые 6-8 ч | 3 | 5 | 4 | 2 |
| Дилтиазем длительного действия | 120 - 360 | Каждые 24 ч | ||||
| Исрадипин | 2,5 - 10 | Каждые 24 ч | 4 | 4 | 0 | 0 |
| Никардипин | 10 - 20 | Каждые 8 ч | 5 | 1 | 0 | 0 |
| Нифедипин | 10 - 60 | Каждые 8 ч | 5 | 1 | 0 | 1 |
| Нифедипин длительного действия | 30 - 180 | Каждые 24 ч | ||||
| Фелодипин | 5 - 20 | Каждые 24 ч | 5 | 1 | 0 | 0 |
Выраженность действия обозначена числами от 0 (отсутствует) до 5 (очень выраженное действие)
Эти средства препятствуют входу кальция в гладкомышечные клетки и кардиомиоциты за счет блокады кальциевых каналов. При этом они не влияют на высвобождение кальция из внутриклеточных структур. В результате сократимость мышечных клеток уменьшается.
Кальциевые каналы бываютчетырех типов: L, Т, N и Р.
Каналы Т-типа располагаются в предсердиях и синусовом узле, они участвуют в фазе 1 потенциала действия.
Каналы L-типа обеспечивают вход кальция в кардиомиоциты в фазу 3 потенциала действия.
Каналы N- и Р-типов находятся в основном в ЦНС.
Дигидропиридины связываются с внеклеточной частью кальциевых каналов L-типа. Они не взаимодействуют с каналами Т-типа и не оказывают отрицательного хронотропного действия. Кроме того, поскольку дигидропиридины действуют вне клетки, они не влияют на высвобождение кальция из внутриклеточных депо.
Верапамил связывается с каналами L-типа со стороны цитоплазмы и блокирует каналы как L-типа, так и Т-типа. Он препятствует высвобождению кальция из внутриклеточных депо и вызывает более слабую симпатическую активацию. Для верапамила характерна частотозависимость: он связывается с кальциевыми каналами при их активации, поэтому его действие усиливается при повышении ЧСС. Антиангинальное действие верапамила обусловлено снижением двойного произведения и увеличением доставки кислорода к миокарду за счет коронарной вазодилатации.
В большом количестве контролируемых исследований было показано, что антагонисты кальция уменьшают стенокардию и повышают порог физической нагрузки, при которой происходит депрессия сегмента ST.
При стабильной стенокардии антагонисты кальция в той же мере снижают смертность, частоту инфарктов и нестабильной стенокардии, что и бета-адреноблокаторы.
Ретроспективный анализ показал, что нифедипин короткого действия может увеличивать смертность при ИБС. Причина увеличения смертности остается неясной; возможно, определенную роль играет рефлекторная тахикардия и механизм обкрадывания. Более безопасной считается комбинация нифедипина длительного действия с бета-адреноблокатором.
Самые частые побочные эффекты - артериальная гипотензия, чувство жара, дурнота и головная боль. Из-за отрицательного инотропного действия антагонисты кальция лучше не назначать при систолической дисфункции левого желудочка. Нарушения проводимости и выраженная брадикардия могут возникать при приеме антагонистов кальция, подавляющих синусовый и АВ-узел.
При приеме бепридила надо следить за интервалом QT: он может удлиняться.
Антагонисты кальция могут повышать уровень дигоксина в крови. При гликозидной интоксикации антагонисты кальция противопоказаны.
Антагонисты кальция различаются по своему инотропному действию.
1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008
2. Аронов Д.М., Лупанов В.П.«Актуальные вопросы лечения стенокардии». М, 2009
2. М.Фрид, С.Грайнс «Кардиология» М. 1996
3. В.Н. Коваленко «Руководство по кардиологии» К. 2008
4. Textbook of Cardiovascular Medicine (March 2002): By Eric J Topol MD, Robert M Califf MD, Jeffrey Isner MD, Eric N Prystowsky MD, Judith Swain MD, James Thomas MD, Paul Thompson MD, James B Young MD, Steven Nissen MD By Lippincott Williams & Wilkins
