Модные тенденции и тренды. Аксессуары, обувь, красота, прически

Впервые в 1856 Кёлликер и Мюллер с помощью физиологического реоскопа (лапки лягуш;ки с отпрепарованным нервом) показали, что сердце является источником электрических потенциалов, возникающих в нем синхронно с сокращениями сердца. Опыт Кёлликера и Мюллера можно провести на лягушке с вскрытой грудной клеткой, набрасывая на бьющееся сердце нервный стволик от ланки другой лягушки. Лучше, однако, этот опыт получается, если набрасывать нерв нервно-мышечного препарата на изолированное сердце теплокровных животных. В этом случае можно (как в этом убедились Кёлликер и Мюллер) заметить, что при каждом сердечном цикле возникают два тока действия (двойное сокращение препарата). С изобретением капиллярного электрометра за колебаниями токов действия сердца стало возможным сначала наблюдать по движению мениска ртути, а затем и записать эти колебания.

Уоллер, который сделал такую запись в 1887 г., убедился в том, что в электрокардиограмме имеется по крайней мере три зубца. Однако впервые электрокардиограмма (ЭКГ) в неискаженном виде была зарегистрирована Эйнтговеном с помощью изобретенного им струнного гальванометра в 1903-1904 гг. Вот эти годы, по существу, и должны рассматриваться как годы рождения электрокардиографии.

Основополагающие сведения об электрических явлениях в сердце, о способах регистрации ЭКГ и происхождении ее отдельных компонентов дали исследования Эйнтговена и А. Ф. Самойлова, который длительное время работал с помощью капиллярного электрометра, а затем струнного гальванометра. Большие заслуги в электрокардиографии принадлежат также Уоллеру, Льюису, Зеленину, а в последние годы Крейнфилду, Гоффману и многим другим физиологам и клиницистам.

Уже Уоллер, Эйнтговен и другие первые исследователи в области электрокардиографии убедились в том, что электрические потенциалы сердца можно зарегистрировать, располагая электроды в самых различных точках тела даже на большом расстоянии от сердца.

Этот факт довольно легко объясняется, если принять, что сердце как генератор электрических потенциалов является своего рода диполем, имеющим в каждый момент разность потенциалов на своих противоположных концах. А. Ф. Самойлов приводит следующий пример. Если взять палочку, состоящую из медного и цинкового отрезков, и поместить ее в проводящую среду, то между концами этой палочки будет регистрироваться разность потенциалов. Два провода, присоединенных к источнику тока и опущенных в солевой раствор своими заряженными концами, также создадут диполь. Диполь обладает рядом свойств. Прежде всего он имеет вектор электродвижущей силы, т. е. направление этой силы и величину, которую можно изобразить стрелкой (в обычном электрическом диполе следует нарисовать эту стрелку в направлении от положительного полюса к отрицательному, но в диполе живой ткани правильнее рисовать ее в направлении от отрицательного полюса к положительному, т. е. в направлении распространения возбуждения). Если такой диполь расположить в проводящей среде (рис. 56), то вокруг него образуется электрическое поле с силовыми линиями, соединяющими полюса диполи. На середине между полюсами диполя, в точке, равноудаленной от полюсов, величина потенциала равна нулю. На всем протяжении линии, проходящей через нулевую точку перпендикулярно вектору, величина потенциала также равна нулю. Такая линия называется нулевой изопотенциальной линией. Она разделяет все электрическое поле диполя на две половины.

Все точки одной половины будут иметь положительный потенциал, а другой половины - отрицательный. Все точки одной половины, имеющие одинаковый потенциал, располагаются по одной линии. Эти линии также, следовательно, являются изопотенциальными, но не нулевыми. Линии, точки которых имеют одинаковый потенциал, расположены в определенном порядке. Наибольший потенциал будет в точках той линии, которая располагается ближе к концу диполя, и наименьшей в точках линии, проходящей вблизи нулевой изопотенциальной линии. В каждый данный момент -деятельности сердце также можно рассматривать как диполь, электрическое поле вокруг которого распространяется по проводящим тканям тела и создает потенциалы в его различных точках. Если как бы «остановить мгновение», т. е. представить себе, что основание сердца заряжено отрицательно (имеет отрицательный потенциал), а верхушка положительно, то распределение изопотенциальных линий вокруг сердца (и силовых линий поля) можно изобразить так, как это сделал Уоллер (рис. 57), который указал и примерные значения (в относительных единицах) потенциалов в разных точках этого электрического поля.

Вследствие асимметричного положения сердца в грудной клетке его электрическое поле распространяется преимущественно в сторону правой руки и левой ноги и наиболее высокая разность потенциалов может быть зарегистрирована в том случае, если отводящие электроды разместить на правой руке и левой ноге. В этом случае разность потенциалов будет равна + 3-(-4) =7 ед. Но она будет зарегистрирована и в том случае, если разместить электроды на правой и левой руках (+ 2) - (-4)= 6 ед. или на левой руке и левой ноге (+ 3) - (+ 2) = 1 ед. Ее можно практически зарегистрировать и с любых двух точек тела, не лежащих на изопотенциальных линиях. Это доказывается относительно простым опытом, проведенным в 1942 г. Вендтом, а затем В. А. Шидловским и Н. Л. Ястребцовой. Эти физиологи поместили изолированное сердце лягушки на фильтровальную бумагу, смоченную физиологическим (рингеровским) раствором, и окружили его так называемым электродом Мольца (1936), представляющим собой металлическое кольцо радиусом в 3 см. Второй электрод размещался в различных точках вокруг кольца на одинаковом от него расстоянии (рис. 58). От каждой такой пары электродов была зарегистрирована ЭКГ. Оказалось, что амплитуда ЭКГ была наиболее высокой при отведении из точек, расположенных по линии, которая соединяла основание и верхушку сердца (1, 9), и наименьшей в поперечном диаметре, т. е. при отведении из точек, расположенных по предполагаемой нулевой изоэлектрической линии (5, 13). Отличие диполя сердца от обычного электрического диполя состоит в том, что положительный и отрицательный заряды этого диполя не всегда равны по величине (эта величина непрерывно меняется) и все время меняют свое положение.

Эйнтговен, сделав некоторые допущения, предложил регистрировать ЭКГ в трех (сейчас называемых стандартными) отведениях. Он предложил рассматривать тело человека как среду с одинаковой проводимостью (одинаковым сопротивлением) во всех участках, а ле-вую руку, правую руку и левую ногу как три равноудаленные друг от друга и равноудаленные от центра треугольника точки. В центре этого треугольника располагается сердце как источник тока, причем вектор электродвижущей силы рассматривается как отрезок прямой, лежащей во фронтальной плоскости. Он может смещаться только в этой плоскости вокруг сагиттальной оси. Углы треугольника (кисти рук и левую стопу) Эйнтговен предложил использовать в качестве основных точек отведения ЭКГ. Из геометрии известно, что сумма величин двух проекций вписанного в равносторонний треугольник отрезка всегда равна величине третьей проекции. Если принять зубцы ЭКГ, снятой в трех стандартных отведениях, за проекции вписанного в треугольник вектора электродвижущей силы, то тогда, следовательно, можно написать, что 1 + + 111 = II. Зная величину зубцов ЭКГ, можно определить угол, образованный вектором электродвижущей силы сердца и одной из сторон равностороннего треугольника. Эйнтговен предложил определять этот угол по отношению к линии I отведения и назвал его углом а (рис. 59). Гипотеза Эйнтговена многократно проверялась экспериментально самыми различными способами и во всех случаях подтверждалась. Исследования последних лет, однако, показывают, что все рассуждения Эйнтговена очень удобны и ценны для понимания многих вопросов электрокардиографии и для практического применения в клинике, однако они не отражают многообразия тех изменений ЭКГ, которые связаны с деятельностью сердца. Допущения, сделанные Эйнтговеном, чрезвычайно упрощают дело. Конечно, распространение электрического поля нельзя представлять себе в одной плоскости, потому что тело является объемным проводником. Нельзя согласиться и с тем, что тело имеет одинаковое сопротивление во всех своих частях. Наконец, по-видимому, нельзя считать, что три конечности, избранные Эйнтговеном для отведения потенциалов сердца, удалены от сердца на одинаковые расстояния.

Поэтому наряду с векторной теорией была создана и так называемая дипольная теория. Дипольная теория также делает некоторые допущения, в частности, тоже считает, что тело обладает одинаковой проводимостью во всех направлениях. Главным ее преимуществом является то, что она позволяет изучить распределение электродвижущей силы сердца не только во фронтальной, но и iB других плоскостях, так как рассматривает тело как объемный проводник. Фронтальная плоскость этого проводника совпадает с плоскостью равностороннего треугольника Эйнтговена, поэтому закономерности Эйнтговена, рассматриваются сейчас как частный случай закономерностей диполя.

Таковы самые общие представления о происхождении ЭКГ и о первых способах отведения, предложенных Эйнтговеном (рис. 60).

Электроды, применяемые для снятия ЭКГ, представляют собой чаще всего луженые прямоугольные латунные пластинки размерами 30X60 мм, имеющие клеммы для подключения проводов электрокардиографа. При снятии ЭКГ в стандартных отведениях человека укладывают на спину, тщательно протирают внутреннюю поверхность предплечий и передние поверхности голеней спиртом или эфиром для обезжиривания кожи и с помощью резиновых бинтов укрепляют на этих поверхностях электроды, предварительно подложив под них кусочки ваты или бинта, смоченные солевым раствором.

Раньше для регистрации ЭКГ применяли громоздкие неполяризующиеся электроды в виде глиняных сосудов, заполненных физиологическим раствором и опущенных в цинковые сосуды, в свою очередь заполненные насыщенным раствором сернокислого цинка. Однако опыт показал, что при регистрации ЭКГ нет необходимости применять неполяризующиеся об электроды, поскольку ЭКГ представляет собой довольно быстрые колебания тока, исключающие явления поляризации.

В настоящее время для регистрации ЭКГ применяются стандартные серийно выпускаемые электрокардиографы, которые бывают одно- и многоканальные с фото- или чернильной записью.

Каждый электрокардиограф (любой марки) представляет собой, по существу, полную электрографическую установку, так как в нем имеются усилитель, отметчик времени, калибратор напряжения, коммутатор отведений, лентопротяжный механизм и регистрирующее устройство. Для регистрации ЭКГ нет нужды в большом усилении, поэтому пригодным является усилитель, состоящий из трех каскадов. Отметчик времени позволяет получить 20 отметок в секунду, т. е. каждая отметка наносится через 0,05 с. В некоторых электрокардиографах отметчика времени нет, так как мотор лентопротяжного механизма обеспечивает стандартную скорость развертки. Калибратор напряжения дает калибровочный сигнал, равный 1 mB. Коммутатор электродов позволяет записать ЭКГ в различных отведениях, заранее расположив электроды в соответствующих точках. Входные провода маркированы в соответствии с электродами.

В настоящее время наряду со стандартными (I, II и III) применяются многие типы других отведений. Из них необходимо отметить следующие:

1. Обычные отведения от грудной клетки (грудные отведения) . При обычных грудных отведениях (их шесть) один электрод размещают последовательно в шести точках грудной клетки (рис. 61), начиная с правого края грудины (1) четвертого межреберного промежутка до пятого межреберья на левой среднемышечной линии (2, 3, 4, 5, 6). Этот электрод делается в виде присоски (рис. 62).

Второй электрод располагается на одной из трех конечностей. Такое отведение обозначается как ГЛ (CL) или ГП (CR) и ГН (CF), где Г (С- chest) -грудная клетка, a Л, П, Н (L, R, F) -обозначения левой руки, правой (руки и левой ноги (рис. 63).

Грудной электрод считается при этом активным, а электрод, расположенный на одной из конечностей,- индифферентным, хотя, конечно, в действительности его индифферентным назвать нельзя. Введение грудных отведений было связано со стремлением точнее зарегистрировать колебания потенциала непосредственно вблизи сердца. В большей степени, однако, это удается сделать при так называемых однополюсных грудных отведениях.

2. Однополюсными грудными отведениями называют такие отведения, при которых один из электродов (активный) размещается в области сердца на грудной клетке (те же позиции, что при обычных грудных отведениях), а второй представляет собой строенный электрод, т. е. электрод, отводящий потенциал от трех конечностей одновременно. Этот электрод предложен в 1932 г. Вильсоном и назван им центральным электродом.

Если, по Вильсону, соединить все три электрода в один общий узел через дополнительные сопротивления по 5000 Ом, то общий потенциал такого строенного электрода будет равен нулю или близким к нему (см. рис. 57). Тем самым данным способом можно регистрировать как бы «истинный» потенциал сердца в той или иной точке (разность потенциалов между определенной точкой сердца и этим нулевым или центральным электродом Вильсона, рис. 64). Центральный строенный электрод обозначается буквой V (символ напряжения, следовательно, однополюсное отведение от грудной клетки будет обозначаться буквой V с индексом точки расположения грудного электрода (например, V 1 , V 2 , V 3 и т. д.).

3. Однополюсные отведения от конечностей . Эти отведения призваны регистрировать разность потенциалов между той или Мной конечностью и Центральным (нулевым) электродом. Обозначения этих отведений будут: VR, VL, VF (рис. 65).

4. Усиленные однополюсные отведения от конечностей . В этом случае электроды от двух конечностей объединяются вместе и присоединяются к одной клемме, а второй электрод, расположенный на третьей конечности, подсоединяется к другой клемме установки (электрокардиографа). Такие отведения обозначаются буквой «а» (от слова augmented - «усиленный»).

Соответственно отведения будут обозначаться aVR, aVL, aVF (рис. 66). Смысл этих отведений состоит в следующем. Если рассматривать величину потенциала какого-либо усиленного отведения от конечности (например, правой руки), то эта величина должна представлять собой разность потенциалов между потенциалом этой конечности и потенциалом сдвоенного электрода, т. е. aVR=nnP-(ПЛР+ПЛН)/2, где ППР - потенциал правой руки, ПЛР- потенциал левой руки, а ПЛН - потенциал левой ноги.

Общий потенциал двух последних конечностей будет составлять половину, потому что они объединены.

Но известно также, что ППР + ПЛР + ПЛН = 0, следовательно, ПЛР + ПЛН=-ППР, или, что все равно, (ПЛН + ПЛР)/2 = -ППР/2. Бели в формулу поставить вместо левой дроби ее значение, т. е. -ППР/2, то мы получим, что aVR - ППР-(-ППР/2) =3 ППР/2, иными словами, потенциал в усиленном отведении от конечности будет в 1,5 раза большим, чем в обычном стандартном отведении. Именно поэтому данный способ отведения и называется усиленным однополюсным отведением.

Он применяется в тех случаях, когда при обычных стандартных отведениях от конечностей регистрируются очень низкоамплитудные потенциалы.

Наконец, существует ряд специальных отведений. К ним можно отнести три грудных отведения от спины (С 7 , C 8 , C 9), эпигастральное отведение, когда активный электрод размещается в эпигастральной (наджелудочной) области, три пищеводных отведения (обычных и однополюсных). В последнем случае применяется специальный пищеводный электрод, представляющий тонкий катетер с электродом на конце. Этот катетер вводится через носовую полость в пищевод и размещается в трех различных уровнях с задней стороны сердца.

Существуют также и другие специальные методы (например, внутриполостные, отведения Нэба и др.). Во всех отведениях (в том числе и стандартных) точка с большим потенциалом подключается к сетке первого каскада усилителя, а с меньшим потенциалом - к катоду. Для стандартных отведений это значит, что при I отведении левая рука присоединяется к сетке, а правая к катоду, при II - правая рука к сетке, а левая нога к катоду, при III - левая нога к сетке, а левая рука к катоду. При однополюсных отведениях строенный или сдвоенный электрод присоединяется к катоду, а активный к сетке и т. д. Именно поэтому провода входа маркированы (либо покрашены в разный цвет, либо имеют отметки в виде полосок).

При перепутывании электродов электрокардиограмма окажется перевернутой; принято же записывать электрокардиограмму таким образом, чтобы основные рубцы (Р, R, Т) были направлены вверх. В этом случае они называются положительными и обозначают, что в данный момент основание сердца имеет отрицательный потенциал, а верхушка - положительный.

Надо, наконец, отметить, что в строенном электроде дополнительных сопротивлений иногда не ставят. Такой электрод называется электродом Гольдбергера.

Показания к проведению экстренной электрической дефибрилляции сердца (ЭДС):

Во всех случаях ФЖ (с большой или малой амплитудой, тонической или атонической) - срочно, не тратя время на интубацию и массаж сердца, ЭДС может восстановить синусовый ритм, что устранит не-обходимость в проведении наружного массажа сердца;

ЖТ с клинической картиной остановки кровообращения (отсутствие пульса на сонной артерии, больной без сознания);

«слепая» ЭДС (т.е. дефибрилляция в отсутствие ЭКГ-диагностики) редко необходима, так как большинство универсальных дефибрил-ляторов оборудованы ЭКТ-монитором. Нет доказательств полезнос-ти ЭДС при асистолии. Иногда мелковолновая ФЖ протекает в виде асистолии. В таких случаях необходима повторная диагностика вида остановки сердца;

Рис. 33.1. Электродефибрилляция

ЭДС в режиме синхронизации (синхронизированная кардиоверсия) рекомендуется для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, мерцания и трепетания предсердий. Синхронизация по-даваемой энергии уменьшает возможность индукции ФЖ, которая может случиться, если разряд приходится на фазу относительной рефрактерности.

Основной принцип ЭДС состоит в том, что под действием мощного и короткодействующего (0,01 с) электрического импульса происходит депо-ляризация всех мышечных волокон миокарда с последующим развитием рефрактсрности, после окончания которой импульс из синусового узла способен восстановить спонтанные сердечные сокращения.

Устройство электродефибрилляторов. Электродефибрилляторы могут быть двух видов - переменною и постоянного тока.

В настоящее время наибольшее применение нашли аккумуляторные дефибрилляторы разрядного типа. Их масса от 8 до 10 кг, они компактны, просты и легки в применении, оснащены экраном монитора, позволяю-щим получить мгновенный сигнал от лопаткообразных электродов, являю-щихся одновременно и электродами для регистрации ЭКГ с последующей распечаткой данных на графопостроителе или встроенном матричном принтере. Дефибрилляторы такого тина незаменимы при работе в жестких аварийных условиях, и машине скорой помощи во время транспортировки пострадавшего и др. Один из лучших дефибрилляторов FC-200 (Япония).

Основа успешной ЭДС в определенной степени зависит от подготовки и знаний медицинского персонала. Если аппарат хорошо изучен, то техни-ческой задержки с подготовкой дефибрнллятора к работе можно избежать. Кратко остановимся на некоторых, заслуживающих внимания, технических характеристиках работы аккумуляторных дефибрилляторов разрядного типа.

Принцип работы электродефибриллятора (ЭД) заключается п образова-нии энергии ii результате разрядки конденсатора, заряженного предварительно до определенного напряжения. При этом генерируется одиночный импульс тока, имеющий форму затухающего колебательного разряда.

Различные конструкции ЭД отличаются друг от друга емкостью кон-денсатора (от 16 до 20мкФ) и придают соответственно различную форму импульсу тока. Силу электрических импульсов определяют с помощью единиц энергии, получаемой и используемой при разрядке. Данную энер-гию определяют в джоулях (ватт/с).

Приступая к изучению дефибриллятора, обратите внимание на диапа-зон энергии импульса, обозначенный на передней панели. На отечествен-ном дефибрилляторе ДКИ-Н-04 для прямой дефибрилляции используются импульсы с энергией 5, 10, 25, 50, 75 Дж, а для непрямой дефибрилля-ции - 100, 150, 200, 250, 300, 350 Дж, в то время как один из импортных вариантов ЭД (MS-730) использует 5, 10, 25, 60 и 100, 200, 360 Дж соответ-ственно. Возможен вариант обозначения энергии в виде цифр «I, 2, 3, 4», расшифровка которых дана в таблице на корпусе ЭД.

Электроды могут быть различны по техническому исполнению и мар-кировке. Для ЭДС у взрослых оба ручных электрода или один подклады-ваемый электрод должны иметь площадку диаметром 8-14 см. В послед-них образцах ЭД на них нанесены обозначения «Apex» и «Sternum», позво-ляющие быстро и точно расположить электроды на нужных областях груд-ной клетки. Электроды дефибриллятора совмещены с электродами ЭКГ. Возможна и другая маркировка электродов ЭД, например черный (несу-щий отрицательный заряд) и красный (положительный заряд). Иногда электроды снабжены пружинным устройством, позволяющим достичь оп-тимальной силы прижатия электродов к грудной клетке (10-15 кг). Если же такой силы прижатие отсутствует, то дефибриллягор работать не будет. Обязательным условием ЭДС является смазывание электродов специаль-ной электродной пастой или подкладывай ие под них марлевых салфеток, смоченных изотоническим раствором хлорида натрия, для понижения со-противления грудной клетки при прохождении тока. В целях оптимального распространения тока пластины электродов при проведении наружной де-фибрилляции должны быть у взрослых диаметром 12-14 см, 8 см - для детей и 4,5 см - для младенцев. Для прямой дефибрилляции размер электродов должен быть диаметром 6 см для взрослых, 4 см - для детей и 2 см - для младенцев.

Способы электрической дефибрилляции сердца. Различают электричес-кую дефибрилляцию сердца: непрямую (наружную), когда электроды де-фибриллятора накладывают на грудную клетку, и прямую, когда электроды накладывают непосредственно на сердце при открытой грудной клетке.

При проведении наружной дефибрилляции возможны два варианта расположения электродов: 1) переднее, или стандартное, расположение, когда один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положи-тельный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отри-цательный заряд), располагают сразу под правой ключицей (см. рис. 33.1), 2) переднезаднее расположение электродов - одна пластина электрода на-ходится в правой подлопаточной области, другая - спереди над левым предсердием. Безопасность достигается хорошим изолированием электро-дов с помощью пасты или геля между площадкой электродов и грудной клеткой, чтобы электроток не проходил по грудной клетке, минуя мио-кард.

Если кардиоверсия или дефибрилляция проводятся у больного с по-стоянным кардиостимулятором, необходимо избегать близкого расположе-ния электродов и кардиостимулятора во избежание повреждения послед-него. После ЭДС следует проверить пейсмекер.

ЭДС зависит от выбранного уровня энергии для генерирования адекват-ного трансмиокардиального потенциала. Если уровни энергии и тока слиш-ком низки, то ЭДС не прекратит аритмию, если же они слишком высоки, могут возникнуть функциональные и морфологические нарушения. Дефиб-рилляция осуществляется прохождением тока (измеряемого в А) через серд-це. Сила тока определяется энергией разряда (Дж) и трансторакальным им-педансом (Ом). Не существует точного соотношения между размерами тела и уровнем необходимой энергии для дефибрилляции у взрослых. При этом трансторакальный импеданс играет решающую роль. Факторы, определяю-щие последний, включают выбранную энергию, размеры электродов, число и время предыдущих разрядов, фазу вентиляции легких, расстояние между электродами и давление, оказываемое на электрод. Значительное увеличе-ние трансторакального импеданса возникает при использовании электро-дов, не смазанных электродной пастой, при малом давлении на электрод. В среднем у взрослого трансторакальный импеданс составляет 70-80 Ом.

Выбор уровня энергии и силы тока. Рекомендуемый АКА уровень энер-гии для первой ЭДС должен составлять 200 Дж, для второго удара - от 200 до 300 Дж. Установление диапазона уровней энергии обусловлено тем, что любой из заданных уровней может привести к успешной дефибрилляции. Если первые две попытки дефибрилляции неудачны, немедленно должен быть произведен третий разряд мощностью 360 Дж. Если ФЖ прерывается после разряда, а затем возобновляется, должна быть произведена дефиб-рилляция на прежнем уровне энергии. Разряд увеличивают только при не-удачных попытках дефибрилляции. Если три разряда неудачны, продолжа-ют СЛР, назначают адреналин, а после этого повторяют разряды. Во вне-больничных условиях дефибрилляция должна производиться сразу же - при доставке дефибриллятора.

По рекомендациям АКА энергия для кардиоверсии при ЖТ с наличи-ем или отсутствием дефицита пульса составляет 100 Дж. При полиморф-ных вентрикулярных тахиаритмиях кардиоверсия проводится по такой же схеме, как при ФЖ.

Кроме правильного выбора энергии, необходим правильный выбор силы тока. Низкий уровень энергии и высокий трансторакальный импе-данс приводят к слишком малой силе тока и неэффективной дефибрилля-ции. Слишком высокий уровень энергии при низком трансторакальном импедансе обусловливает применение разряда с большей силой тока, что приводит к повреждению миокарда и неудачной дефибрилляции. Клини-ческие исследования показали, что при дефибрилляции или кардиоверсии оптимальная сила тока равна 30-40 А.

В последнее время применяют автоматические и полуавтоматические дефибрилляторы, которые по сравнению с известными типами дефибрилля-торов обладают несомненными преимуществами. Дефибрилляция с помо-щью автоматических или полуавтоматических дефибрилляторов может быть быстро выполнена даже относительно неподготовленным персоналом.

ПРЕКОРДИАЛЬНЫЙ УДАР

Если у больного, находящегося под кардиомониторным контролем, появи-лась ФЖ, то ближайшей целью лечения должно быть восстановление эф-фективного ритма сердца. При отсутствии подготовленного к работе де-фибриллятора, врач, не теряя времени, должен воспользоваться приемом, который назван прекордиальным ударом. Прекордиальный удар - это по-пытка рефлекторного воздействия на миокард путем преобразования механи-ческой энергии в электрический потенциал, восстанавливающий нормальный ритм сердца. Его осуществление обязательно при наличии кардиомонито-ринга. Вторым условием являются изменения ЭКТ, которые служат пока-занием к этому виду предварительной терапии.

Показания к проведению прекордиального удара:

ФЖ. Немедленный сильный удар в области сердца после установ-ленной ФЖ иногда может быть эффективным. Для прекордиального удара требуются лишь секунды, пока готовится дефибриллятор. В случае его неэффективности следует тут же произвести ЭДС;

ЖТ, ведущая к ФЖ сердца. По данным разных авторов, эффектив-ность прекордиального удара при ЖТ колеблется от 11 до 25 %, при ФЖ восстановление нормального ритма происходит значительно реже.

В других случаях Прекордиальный удар неэффективен. Реаниматолог решает вопрос о показаниях к прекордиальному удару самостоятельно, подход индивидуальный.

Техника прекордиального удара. Удар кулаком по центру грудины в пре-кордиальную область наносят с расстояния не менее 30 см. Удар должен быть мощным, но не чрезвычайно сильным (рис. 33.2). Так как Прекорди-альный удар для прерывания ФЖ только иногда бывает эффективен, он не должен применяться вместо электрической дефибрилляции. Обычно он показан для купирования догоспитальной ФЖ. Этот прием не входит в программу СЛ Р для лиц, не имеющих медицинского образования. Прекор-диальный удар может переводить ЖТ в асистолию и ФЖ или в ЭМД.

ЭКСТРЕННАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА

Электрическая стимуляция сердца (ЭСС) часто является единственно воз-можным методом лечения в экстренных ситуациях. Показаниями к ЭСС служат различные нарушения ритма, сопровождающиеся гемодинамичес-кими расстройствами и не устраняемые медикаментозной терапией.

Экстренная ЭСС показана во всех случаях тяжелой формы брадикар-дии, сопровождающейся неадекватным кровообращением (систолическое АД менее 80 мм рт.ст.), нарушением сознания, ишемией миокарда или отеком легких. Экстренная ЭСС проводится также при полной блокаде сердца, симптоматической блокаде сердца II степени, синдроме слабости синусового узла, брадикардии, вызванной действием лекарственных средств (дигоксин, р-блокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, прока инамид), при идионентрикулярной брадикардии, симптоматической пред-сердной фибрилляции с медленным желудочковым ритмом, рефракторной брадикардии, возникающей при гиповолсмическом шоке, брадиаритмии со злокачественными изменениями желудочкового ритма. Атропин, обыч-но применяемый при брадикардии, у больных с острым инфарктом мио-карда следует назначать с осторожностью, поскольку он увеличивает ЧСС и может усиливать ишемию миокарда.

Рис. 33.2. Прекордиальный удар.

Показанием для экстренной ЭСС является браликардия с периодами асистолии, толерантная к фармакотерапии. Иногда брадикардия чередует-ся с периодами ЖТ. Увеличение ЧСС с помощью ЭСС может приводить к исчезновению таких ритмов, тогда как антиаритмические препараты в этих случаях бывают неэффективны.

При брадисистолии ЭСС не рекомендуется как основной метод СЛР. Если же комплексная СЛР не дает положительного результата, как можно раньше следует применить ЭСС. Обычно ЭСС при асистолии и ЭМД ввиду глубокой ишемии мнокарда неэффективна. ЭСС показана при зло-качественных формах предсердных и желудочковых тахикардий, не устра-няемых лекарственном терапией и кардионерсией. В этих случаях исполь-зуют режим Overcliive: стимуляцию в чеченце нескольких секунд с большей частотой, чем ЧСС у Сюлыюго. Затем стимуляцию прекращают с расчетом im восстановление нормальною ритме). Эти методика возможна при суправентрикулярных и желудочковых тахикардиях. Она оказывается очень по-лезной при нестабильных состояниях.

Временная ЭСС проводится при тяжелой форме брадикардии, не со-провождающейся выраженными гемодинамическими нарушениями.

Для больных, которые в данный момент клинически стабильны, но у них существует большая вероятность декомпенсации в ближайшем буду-щем (стабильная брадикардия без нарушений гемодинамики, симптомати-ческая дисфункция синусового узла, атриовентрикулярная блокада типа Мобиц II, блокада сердца III степени и др.), рекомендуется установка во-дителя ритма в поддерживающем (Stand-by) режиме. Это позволяет пред-отвратить нежелательные экстренные ситуации. В интраоперационном пе-риоде тяжелые формы брадикардии, не поддающиеся лекарственной тера-пии и сопровождающиеся снижением АД, могут быть купированы с помо-щью временной транспищеводной ЭСС.

ОЖИВЛЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА

Прямой массаж сердца не должен применяться в качестве обычного, ру-тинного метода СЛР, поскольку непрямой массаж обладает достаточной эффективностью. В то же время в некоторых случаях ввиду невозможности оживления с помощью наружных компрессий грудины требуется проведе-ние именно прямого массажа сердца. В экспериментах на животных было показано, что прямой массаж сердца, выполняемый после короткого не-эффективного непрямого массажа сердца, улучшил выживаемость живот-ных. Однако в клинической практике прямой массаж сердца часто приме-няется в более поздние сроки и прямых доказательств о его преимуществе нет. Клинические исследования подтвердили, что прямой массаж при его позднем использовании (через 25 мин после остановки сердца) неэффек-тивен. Поэтому его не следует применять в качестве последней попытки оживления при неудачной неинвазивной СЛР.

Основные показания к проведению прямого массажа сердца:

Тампонада сердца, вызвавшая остановку сердца, в большинстве слу-чаев может быть устранена с помощью прямого опорожнения полос-ти перикарда от жидкости (обычно от крови). Тампонада сердца может возникнуть при воздействии различных факторов;

При обширной легочной тромбоэмболии непрямой массаж сердца, как правило, неэффективен. Если диагноз эмболии установлен или имеется хотя бы предположение о наличии этого осложнения, пос-ледней попыткой могут быть торакотомия, прямой массаж сердца, хирургическое удаление эмбола;

При глубокой гипотермии прямой массаж сердца имеет несколько преимуществ. При гипотермии нередко возникает стойкая ФЖ, иногда не устраняемая с помощью повторных дефибрилляций при закрытой грудной клетке. Во время реанимации сердце и грудную полость можно промыть теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Это обеспечит большую эффективность метода;

Проникающие ранения грудной и брюшной полости, тупая травма с клинической картиной остановки сердца (немедленная торакотомия + прямой массаж сердца);

Деформации грудной клетки, грудины, позвоночника, смещение сре-достения могут явиться помехой для непрямого массажа сердца. Не-прямой массаж сердца может быть неэффективным и ввиду потери эластичности грудной клетки. Хрупкость грудной клетки приводит к ее множественным переломам. Осуществление экстренной торако-томии, прямого массажа сердца и дефибрилляций требует быстрой работы хорошо скоординированной бригады специалистов, что воз-можно в условиях операционной.

В последние годы вновь появился интерес к прямому массажу сердца. Представлены данные о том, что СВ, который при закрытом массаже серд-ца равен 30 % от должной величины, в условиях прямого массажа в 2,5 раза превышает этот уровень. Имеются также экспериментальные и кли-нические доказательства, что коронарный и мозговой кровоток при пря-мом массаже сердца достигает соответственно 50 и 90 % от исходного уровня. Эти доказательства не получили пока признания, но их нельзя не принимать во внимание.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Этот метод используется только в клинических условиях и чаще всего при гипотермической оста-новке сердца. Необходимы слаженная работа специалистов, быстрый до-ступ к магистральным сосудам, наличие готовых к заполнению систем для экстракорпорального кровообращения и т.д. Метод может использоваться в качестве альтернативы прямому массажу сердца.

Создание постоянно повышенного абдоминального давления. Суть мето-да заключается в создании постоянно повышенного внутрибрюшного дав-ления путем тугого перетягивания живота или применения противошоко-вых брюк во время наружного массажа сердца.

Этот метод способствует повышению артериального и коронарного перфузионного давления, увеличению СВ. Однако достаточного подтверж-дения преимуществ этого метода в клинических условиях пока нет. Следу-ет подчеркнуть опасность травмы печени при сдавлении живота.

Вставочная абдоминальная компрессия. Метод основан на сдавлении живота в промежутке между двумя очередными компрессиями грудной клетки при СЛР. Вставочная абдоминальная компрессия в фазе релакса-ции соответствует диастоле СЛР. Частота сдавлении - 80-100 в 1 мин. Осуществляется путем слаженной работы двух реаниматоров.

Экспериментальные исследования применения метода в клинике под-тверждают, что дополнение СЛР вставочными абдоминальными компрес-сиями достоверно повышает коронарное перфузионное давление и улуч-шает частоту выживаемости при остановке кровообращения в стационаре.

Применение специальных надувных жилетов. Суть этого метода заклю-чается в том, что на грудную клетку больного надевают специальный пнев-можилет, периодическим раздуванием которого вызывают искусственную систолу и искусственный выдох. Диастола и вдох происходят пассивно. В результате повышается перфузионное давление в аорте и коронарных со-судах и по сравнению со стандартной методикой СЛР достигается некото-рое увеличение частоты восстановления спонтанного кровообращения и краткосрочной выживаемости больных. В настоящее время проводятся ис-следования по дальнейшему усовершенствованию этого метода.

Активная компрессия-декомпрессия. Метод активной компрессии-декомпрессии основан на предположении, согласно которому кровоток во время СЛР связан не столько с компрессией самого сердца, сколько со сжатием всех сосудистых емкостей грудной клетки. Чередующаяся ком-прессия и декомпрессия грудной клетки делают активной не только систо-лу, но и диастолу. Это достигается с помощью ручного устройства - «кар-диопампа», напоминающего по конструкции бытовой вантуз. «Кардио-памп» располагают на поверхности грудной клетки и периодически с по-мощью отсоса создают разряжение, благодаря чему достигается увеличение СВ, коронарного перфузионного давления, отрицательного давления на вдохе, MOB и систолического АД. Необходимость ИВЛ при этом методе отпадает. Однако непременным условием се адекватности как компонента метода является восстановленная проходимость дыхательных путей. Ак-тивная декомпрессия грудной клетки улучшает венозный возврат к сердцу, в результате возрастают объем левого желудочка и ударный объем, а также СВ и АД. АД становится выше, чем при стандартной методике СЛР.

Несмотря на разрабатываемые новые подходы к проведению реанима-ционных мероприятий, основной методикой СЛР остается непрямой мас-саж сердца. Требуются дальнейшие усовершенствования и убедительные клинические доказательства преимущества новых методов реанимации.

Глава 34

ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ ПО СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Статистика свидетельствует, что более 20 % жизней могли бы быть спасе-ны, если человек, оказавшийся на месте происшествия, владел бы приема-ми первой помощи и СЛР. За рубежом в настоящее время насчитывается 50 млн человек, обученных приемам СЛР. Сколько же людей обучены этим приемам в России? Таких данных мы не имеем, но полагаем, что в лучшем случае 10-20 тыс. человек. Обучение основам СЛР проводится в РФ на кафедрах медицинских институтов, в крупных научных центрах, Институте общей реаниматологии АМН и отдельных регионах (Иркутск). Сложности с организацией такого обучения в РФ заключаются прежде всего в отсутствии средств, необходимых для организации курсов по СЛР. Поэтому обучение в отдельных регионах проводится за счет организаций, которые заинтересованы в этом. Почти полностью отсутствуют техничес-кие средства обучения (тренажеры, манекены, аудиовидеотехника). При-обретаемые за рубежом манекены стоят очень дорого. Полагаем, что орга-низация постоянных курсов по оказанию первой помощи и СЛР должна быть введена в ранг государственной политики, т.е. приоритетных меро-приятий, направленных на уменьшение последствий травматизма, различ-ных несчастных случаев и экологических катастроф в нашей стране. Мно-гие, не получив своевременной помощи, становятся инвалидами до конца жизни. Даже если травма нетяжелая, ее влияние на здоровье, социальные и экономические проблемы огромно.

Действительно, можно спасти людей с остановкой сердца или потерей сознания в общественном месте или далеко за городом, если кто-то быстро окажет первую помощь для поддержания жизни, а затем вызовет машину скорой помощи. Многие жизни могли бы быть спасены, если бы первый человек, пришедший на помощь, владел приемами СЛР. Базисная под-держка жизни означает не только поддержку признаков жизни, но и выиг-рыш времени до приезда машины скорой помощи. Чтобы эффективно рас-пространять мастерство СЛР в обществе, надо иметь программу обучения в широких масштабах. Программа обучения по СЛР должна включать в себя два аспекта: 1) обучение лиц, не имеющих медицинского образова-ния; 2) обучение студентов медицинских институтов и училищ, врачей и всего медицинского персонала. В настоящем варианте программы исполь-зованы материалы других известных программ (фирма «Лаердал» и др.).

КАСКАДНЫЙ ПРИНЦИП ОБУЧЕНИЯ

Каскадный принцип обучения СЛР предусматривает два уровня инструк-торов: инструктор-учитель и просто инструктор. Инструктор-учитель - это хорошо подготовленный врач, в совершенстве владеющий приемами СЛР. Просто инструктор - это может быть человек с медицинским (врач, фельдшер, медицинская сестра) или без медицинского образования, но прошедший специальную подготовку («парамедик»). Инструктор-учитель должен обучать новых инструкторов-учителей и самих инструкторов, в то время как инструктор обучает только спасателей. Каскадный принцип со-стоит в том, что один инструктор-учитель может обучать 6 новых инструк-торов-учителей за один курс. После I курса каждый сможет обучать 36 ин-структоров. В течение года каждый из 36 сможет провести 6 курсов и под-готовить до 1296 спасателей за 1 год.

Высокая оценка каскадного принципа обучения в том, что происходит быстрый рост числа обученных при минимальной затрате времени. Каж-дый инструктор работает менее 20 ч в год. Важно, чтобы программы были стандартными и ими можно было бы пользоваться длительное время.

Цель програм мы - обучение технике СЛР большого числа людей. Для лиц с медицинским образованием и студентов существует до-полнительная программа. Необходимо широко пропагандировать програм-му СЛР среди организованного населения (школы, МВД, предприятия).

Подготовка к курсу по СЛР. В идеальном случае должна быть специ-ально оборудованная учебная комната. Для обучения необходимы:

видеофильм, таблицы, плакаты;

руководство по СЛР;

руководство для самообучения (Лаердал);

полный комплект оборудования первой помощи;

учебный манекен (муляж) - 1 на 2 курсанта;

маска для вентиляции;

карты (объясняющие этапы оказания первой помощи), слайды;

сертификаты, заполненные и подписанные инструктором.

Структура курса. У каждого инструктора (как и у преподавателя меди-цинского вуза) не должно быть на курсе более 6 учеников. Курс проводит-ся 4 ч.

Введение (5 мин). Инструктор должен представиться и ознакомить курсантов с целью обучения. Желательно оценить общий уровень знаний у курсантов;

Показ видеофильма по основам СЛР (20 мин). Остальное время от-водится на практическое усвоение материала;

Инструктор демонстрирует каждый этап СЛР и после этого каждый обучающийся повторяет эти приемы. Инструктор контролирует каж-дый элемент практических занятий, от правильности выполнения приемов зависит конечный результат;

Указание на ошибки. В случае неусвоения материала назначают до-полнительные занятия;

Оценка теоретических и практических знаний. Теоретические знания оцениваются письменно. Проводится проверка практических навы-ков на манекенах и муляжах. Для этого курсанту или группе курсан-тов даются задания (например, произошла автокатастрофа, у водите-ля остановка сердца, у одного пассажира признаки асфиксии, у дру-гого - потеря сознания. Быстро сориентируйтесь в обстановке и окажите соответствующую помощь). Большое значение придается диагностике нарушений витальных функций: сознания, дыхания и кровообращения. Каждый курсант должен выполнить все элементы практической подготовки; 4 цикла СЛР. Сертификат (удостовере-ние) получают курсанты, окончившие курс;

Интенсивная терапия и анестезиологическое пособие при...

Что именно записывает аппарат ЭКГ?

Электрокардиограф фиксирует суммарную электрическую активность сердца , а если точнее - разность электрических потенциалов (напряжение) между 2 точками.

Откуда же в сердце возникает разность потенциалов ? Все просто. В состоянии покоя клетки миокарда заряжены изнутри отрицательно, а снаружи положительно, при этом на ЭКГ-ленте фиксируется прямая линия (= изолиния). Когда в проводящей системе сердца возникает и распространяется электрический импульс (возбуждение), клеточные мембраны переходят из состояния покоя в возбужденное состояние, меняя полярность на противоположную (процесс называется деполяризацией ). При этом изнутри мембрана становится положительной, а снаружи - отрицательной из-за открытия ряда ионных каналов и взаимного перемещения ионов K + и Na + (калия и натрия) из клетки и в клетку. После деполяризации через определенное время клетки переходят в состояние покоя, восстанавливая свою исходную полярность (изнутри минус, снаружи плюс), этот процесс называетсяреполяризацией .

Электрический импульс последовательно распространяется по отделам сердца, вызывая деполяризацию клеток миокарда. Во время деполяризации часть клетки оказывается изнутри заряженной положительно, а часть - отрицательно. Возникает разность потенциалов . Когда вся клетка деполяризована или реполяризована, разность потенциалов отсутствует. Стадии деполяризации соответствует сокращение клетки (миокарда), а стадииреполяризации - расслабление . На ЭКГ записывается суммарная разность потенциалов от всех клеток миокарда, или, как ее называют, электродвижущая сила сердца (ЭДС сердца). ЭДС сердца - хитрая, но важная штука, поэтому вернемся к ней чуть ниже.

Схематическое расположение вектора ЭДС сердца (в центре) в один из моментов времени.

Отведения на ЭКГ

Как указано выше, электрокардиограф регистрирует напряжение (разность электрических потенциалов) между 2 точками , то есть в каком-то отведении . Другими словами, ЭКГ-аппарат фиксирует на бумаге (экране) величину проекции электродвижущей силы сердца (ЭДС сердца) на какое-либо отведение.

Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях :

3 стандартных (I, II, III),

3 усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF),

и 6 грудных (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

1) Стандартные отведения (предложил Эйнтховен в 1913 году). I - между левой рукой и правой рукой, II - между левой ногой и правой рукой, III - между левой ногой и левой рукой.

Простейший (одноканальный, т.е. в любой момент времени записывающий не более 1 отведения) кардиограф имеет 5 электродов: красный (накладывается на правую руку), желтый (левая рука), зеленый (левая нога),черный (правая нога) и грудной (присоска). Если начать с правой руки и двигаться по кругу, можно сказать, что получился светофор. Черный электрод обозначает “землю” и нужен только в целях безопасности для заземления, чтобы человека не ударило током при возможной поломке электрокардиографа.

Многоканальный портативный электрокардиограф . Все электроды и присоски отличаются по цвету и месту наложения.

2) Усиленные отведения от конечностей (предложены Гольдбергером в 1942 году). Используются те же самые электроды, что и для записи стандартных отведений, но каждый из электродов по очереди соединяет сразу 2 конечности, и получается объединенный электрод Гольдбергера. На практике запись этих отведений производится простым переключением рукоятки на одноканальном кардиографе (т.е. электроды переставлять не нужно).

aVR - усиленное отведение от правой руки (сокращение от augmented voltage right - усиленный потенциал справа). aVL - усиленное отведение от левой руки (left - левый) aVF - усиленное отведение от левой ноги (foot - нога)

3) Грудные отведения (предложены Вильсоном в 1934 году) записываются между грудным электродом и объединенным электродом от всех 3 конечностей. Точки расположения грудного электрода находятся последовательно по передне-боковой поверхности грудной клетки от средней линии тела к левой руке.

Слишком подробно не указываю, потому для неспециалистов это не нужно. Важен сам принцип (см. рис.). V1 - в IV межреберье по правому краю грудины. V2 V3 V4 - на уровне верхушки сердца. V5 V6 - по левой среднеподмышечной линии на уровне верхушки сердца.

Расположение 6 грудных электродов при записи ЭКГ .

12 указанных отведений являются стандартными . При необходимости “пишут” и дополнительные отведения:

по Нэбу (между точками на поверхности грудной клетки),

V7 - V9 (продолжение грудных отведений на левую половину спины),

V3R - V6R (зеркальное отражение грудных отведений V3 - V6 на правую половину грудной клетки).

Значение отведений

Для справки : величины бывают скалярные и векторные. Скалярные величины имеют только величину (численное значение), например: масса, температура, объем. Векторные величины, или векторы, имеют как величину, так и направление ; например: скорость, сила, напряжённость электрического поля и т. д. Векторы обозначаются стрелочкой над латинской буквой.

Зачем придумано так много отведений ? ЭДС сердца - это вектор ЭДС сердца в трехмерном мире (длина, ширина, высота) с учетом времени. На плоской ЭКГ-пленке мы можем видеть только 2-мерные величины, поэтому кардиограф записывает проекцию ЭДС сердца на одну из плоскостей во времени.

Плоскости тела, используемые в анатомии .

В каждом отведении записывается своя проекция ЭДС сердца. Первые 6 отведений (3 стандартных и 3 усиленных от конечностей) отражают ЭДС сердца в так называемой фронтальной плоскости (см. рис.) и позволяют вычислять электрическую ось сердца с точностью до 30° (180° / 6 отведений = 30°). Недостающие 6 отведений для формирования круга (360°) получают, продолжая имеющиеся оси отведений через центр на вторую половину круга.

Взаимное расположение стандартных и усиленных отведений во фронтальной плоскости . Но на рисунке есть ошибка: aVL и III отведение НЕ находятся на одной линии. Ниже приведены правильные рисунки.

6 грудных отведений отражают ЭДС сердца в горизонтальной (поперечной) плоскости (она делит тело человека на верхнюю и нижнюю половины). Это позволяет уточнить локализацию патологического очага (например, инфаркта миокарда): межжелудочковая перегородка, верхушка сердца, боковые отделы левого желудочка и т. д.

При разборе ЭКГ используют проекции вектора ЭДС сердца, поэтому такой анализ ЭКГ называется векторным .

Примечание . Нижележащий материал может показаться очень сложным. Это нормально. При изучении второй части цикла вы к нему вернетесь, и станет намного понятнее.

Электрическая ось сердца (ЭОС)

Если нарисовать круг и через его центр провести линии, соответствующие направлениям трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, то получим 6-осевую систему координат . При записи ЭКГ в этих 6 отведениях записывают 6 проекций суммарной ЭДС сердца, по которым можно оценить расположение патологического очага и электрическую ось сердца.

Формирование 6-осевой системы координат . Отсутствующие отведения заменяются продолжением уже имеющихся.

Электрическая ось сердца - это проекция суммарного электрического вектора ЭКГ-комплекса QRS (он отражает возбуждение желудочков сердца) на фронтальную плоскость. Количественно электрическая ось сердца выражаетсяуглом α между самой осью и положительной (правой) половиной оси I стандартного отведения, расположенной горизонтально.

Наглядно видно, что одна и та же ЭДС сердца в проекциях на разные отведения дает различные формы кривых.

Правила определения положения ЭОС во фронтальной плоскости такие: электрическая ось сердца совпадает с тем из 6 первых отведений, в котором регистрируются самые высокие положительные зубцы , иперпендикулярна тому отведению, в котором величина положительных зубцов равна величине отрицательных зубцов. Два примера определения электрической оси сердца приведены в конце статьи.

Варианты положения электрической оси сердца:

нормальное : 30° > α < 69°,

вертикальное : 70° > α < 90°,

горизонтальное : 0° > α < 29°,

резкое отклонение оси вправо : 91° > α < ±180°,

резкое отклонение оси влево : 0° > α < −90°.

Варианты расположения электрической оси сердца во фронтальной плоскости.

В норме электрическая ось сердца примерно соответствует его анатомической оси (у худых людей направлена более вертикально от средних значений, а у тучных - более горизонтально). Например, при гипертрофии (разрастании) правого желудочка ось сердца отклоняется вправо. При нарушениях проводимости электрическая ось сердца может резко отклоняться влево или вправо, что само по себе является диагностическим признаком. Например, при полной блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса наблюдается резкое отклонение электрической оси сердца влево (α ≤ −30°), задней ветви - вправо (α ≥ +120°).

Полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса . ЭОС резко отклонена влево (α ≅− 30°), т.к. самые высокие положительные зубцы видны в aVL, а равенство зубцов отмечается во II отведении, которое перпендикулярно aVL.

Полная блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса . ЭОС резко отклонена вправо (α ≅ +120°), т.к. самые высокие положительные зубцы видны в III отведении, а равенство зубцов отмечается в отведении aVR, которое перпендикулярн

1. Электрокардиография как наука

Сердце является самым необычным органом в организме человека. Контроль деятельности сердца осуществляется нервной системой (сосудодвигательный центр, симпатические и блуждающие нервы), а также посредством влияния различных веществ (гормонов, ионов). Но в этом отношении сердце мало отличается от остальных органов.

Самое удивительное то, что сердце имеет собственную автономную «нервную систему». Еще в XIX веке ученые отметили тот факт, что изолированное (без воздействия извне) сердце способно некоторое время исправно функционировать. Это возможно из-за существования зоны активации в сино-атриальном узле (ее называют «водитель ритма») и особых нервных путей (проводящие пути). Импульс, рождаемый в «водителе ритма», за считанные доли секунды проводится до мышечных клеток сердца по проводящим путям. Как результат, возникает сокращение мышечных стенок, кровь из-за повышения давления в камерах направляется в артерии. Но что представляет собой этот импульс? Это электрический ток, который можно уловить в любой точке организма, так как организм легко проводит электричество.

Электрокардиография представляет собой метод графической регистрации электрических процессов, возникающих при деятельности сердца. Кривая, которая при этом регистрируется, называется электрокардиограммой. Электрокардиография - целая наука, изучающая электрокардиограммы. Слово «электрокардиограмма» с латинского языка переводится дословно следующим образом: «электро» - электрические потенциалы; «кардио» - сердце; «грамма» - запись.

Электрический ток появляется между двумя точками, соединенными проводником, только тогда, когда между ними имеется разность электрических зарядов. С увеличением или уменьшением этой разности соответственно изменяется величина электрического тока в цепи. Величину разности зарядов принято называть разностью потенциалов. Разность потенциалов электрической активности сердца очень мала. Она выражается в милливольтах (мВ). Эта величина векторная, т. е. она имеет численное значение и определенное направление в пространстве.

Уоллер в 1887 г. впервые зарегистрировал электродвижущую силу сердца у человека. Современная ЭКГ была получена с помощью чувствительного струнного гальванометра в 1903 г. Эйнтховеном. Дальнейшее развитие электрокардиографии связано с физиологическими работами А.Ф. Самойлова, клинико-физиологическими работами В.Ф. Зеленина и работами других авторов.

2. Физические и медицинские основы электрокардиограммы

.1 Физические явления, лежащие в основах метода электрокардиографии

электрокардиография миокард сердечный мышца

Электрическое поле - это особый вид материи, посредством которой осуществляется взаимодействие электрических зарядов.

Электрический ток - упорядоченное движение заряженных частиц под действием электрического поля. Для существования электрического тока необходимы свободно заряженные частицы (электроны, ионы).

Потенциал - физическая величина, определяемая работой по перемещению единичного положительного заряда при удалении его из данной точки поля на бесконечность. Эта работа численно равна работе, совершаемой внешними силами по перемещению единичного положительного заряда из бесконечности в данную точку поля.

Разность потенциалов.

К этому понятию мы приходим, рассматривая работу сил электрического поля.

Предположим, что электрический заряд перемещается в каком-нибудь электрическом поле из некоторой точки 1 в другую точку 2. Так как на заряд в электрическом поле действует сила, то при таком перемещении будет произведена определенная работа, которую мы обозначим А12. Ясно, что если тот же заряд переместиться по прежнему пути в обратном направлении, то работу будет той же, но изменится ее знак, т.е. А12 = А21.

Рассмотрим теперь электрическое поле, созданное неподвижными зарядами (электростатическое поле). В нем работа при перемещении заряда не зависит от формы пути, по которому движется заряд, и определяется только положением точек 1 и 2 - начала и конца пути заряда.

Предположим теперь, что в электростатическом поле из точки 1 в точку 2 перемещается положительный заряд +q. Так как заряд выбран определенным, то работа, совершаемая силами поля при перемещении этого заряда, зависит только от существующего электрического поля и поэтому может служить его характеристикой. Она называется разностью потенциалов точек 1 и 2 в данном электрическом поле или электрическим напряжением между точками 1 и 2. Разность потенциалов двух точек 1 и 2 в электростатическом поле определяется работой, совершаемой силами поля при перемещениизаряда +q из точки 1 в точку 2.

При перемещении заряда произвольной величины q в каждой точке сила, действующая на заряд, увеличивается в q раз. Поэтому работа А12, совершаемая силами поля при перемещении заряда q из точки 1 в точку 2, равна

А12 = qU12

Из этого соотношения следует физический смысл разности потенциалов электростатического поля:

Физический смысл имеет только разность потенциалов между двумя точками поля, так работа определена только тогда, когда заданы две точки - начало и конец пути.

Единица разности потенциалов в системе СИ есть вольт (В). Вольтом называется потенциал в такой точке, для перемещения в которую из бесконечности заряда, равного 1 Кл, надо совершить работу 1 Дж.

Электродвижущая сила.

Электродвижущая сила (далее - ЭДС) - физическая величина, характеризующая действие сторонних (непотенциальных) сил в источниках постоянного или переменного тока; в замкнутом проводящем контуре равна работе этих сил по перемещению единичного положительного заряда вдоль всего контура.

Происхождение сторонних сил может быть различным: в генераторах - это силы со стороны вихревого электрического поля, возникающего при изменении магнитного поля со временем, или сила Лоренца, действующая со стороны магнитного поля на электроны в движущемся проводнике; в гальванических элементах и аккумуляторах - это химические силы и т.д. ЭДС источника равна электрическому напряжению на его зажимах при разомкнутой цепи. ЭДС определяет силу тока в цепи при заданном её сопротивлении. Измеряется, как и электрическое напряжение, в вольтах.

ЭДС является интегральной характеристикой замкнутого контура, и в общем случае нельзя строго указать место её "приложения". Однако довольно часто ЭДС можно считать приближённо локализованной в определённых устройствах или элементах цепи. В таких случаях её принято считать характеристикой устройства (гальванической батареи, аккумулятора, динамо-машины и т.п.) и определять через разность потенциалов между его разомкнутыми полюсами. По типу преобразований энергии в этих устройствах различают следующие виды ЭДС: химическая ЭДС в гальванических батареях, ваннах, аккумуляторах, при коррозионных процессах (гальваноэффекты), фотоэлектрическая ЭДС (фотоэдс <#"280" src="/wimg/11/doc_zip1.jpg" />

Рис. 1 - Расположение 6 грудных электродов при записи ЭКГ

указанных отведений являются стандартными. При необходимости могут регистрироваться и дополнительные отведения.Неслучайно такое большое количество отведений. ЭДС сердца - это вектор ЭДС сердца в трехмерном мире (длина, ширина, высота) с учетом времени. На плоской ЭКГ-пленке мы можем видеть только 2-мерные величины, поэтому кардиограф записывает проекцию ЭДС сердца на одну из плоскостей во времени.

Рис. 2 - Плоскости тела, используемые в анатомии

В каждом отведении записывается своя проекция ЭДС сердца. Первые 6 отведений (3 стандартных и 3 усиленных от конечностей) отражают ЭДС сердца в так называемой фронтальной плоскости (см. рис.) и позволяют вычислять электрическую ось сердца с точностью до 30° (180° / 6 отведений = 30°). Недостающие 6 отведений для формирования круга (360°) получают, продолжая имеющиеся оси отведений через центр на вторую половину круга.

грудных отведений отражают ЭДС сердца в горизонтальной (поперечной) плоскости. Это позволяет уточнить локализацию патологического очага (например, инфаркта миокарда): межжелудочковая перегородка, верхушка сердца, боковые отделы левого желудочка и т.д.

При разборе ЭКГ используют проекции вектора ЭДС сердца, поэтому такой анализ ЭКГ называется векторным.

В процессе электрической активности сердца возникают и в определенном порядке взаимодействуют многочисленные и разнонаправленные силы, отражающие множество появляющихся диполей. Если регистрировать этот процесс при условии непосредственного приближения электродов к поверхности сердца, то формирование ЭКГ будет зависеть от того, как ориентирован результирующий вектор всех одномоментных сил по отношению к дифферентному электроду. Представим, что дифферентный электрод располагается слева внизу от массы возбуждающегося миокарда, а индефферентный - справа наверху (такой принцип размещения электродов является самым обычным в электрокардиографии).

Наиболее высоким автоматизмом обладает синусовый узел, поэтому в норме именно он является водителем ритма сердца. Однако, из-за слишком малой величины возникающей разности потенциалов, электрическая активность синусового узла на ЭКГ не регистрируется. Возбуждение миокарда предсердий начинается в области синусового узла и распространяется по поверхности миокарда во все стороны. Разнонаправленные векторы деполяризации, взаимодействуя друг с другом, частично нейтрализуются. Так как синусовый узел находится в верхней части правого предсердия, то большинство векторов ориентированы вниз и влево. Результирующий вектор возбуждения предсердий направлен, благодаря этому, вниз и влево. Такому направлению волны деполяризации способствует и ускоренное проведение импульса вниз и влево по межузловым и межпредсердным специализированным трактам. Находящийся внизу слева дифферентный электрод обращен к положительному заряду диполя во время деполяризации предсердий, поэтому регистрируется положительное отклонение - зубец Р, продолжительность которого в норме достигает 0,1 с. В течение первых 0,02 - 0,03 с своего формирования зубец Р отражает возбуждение только правого предсердия, после этого - суммарную активность обоих предсердий, а последние 0,02 - 0,03 с зубца Р связаны с деполяризацией только левого предсердия, т.к. правое предсердие к этому времени уже полностью возбуждено.

После окончания деполяризации предсердий начинается ихреполяризация, которая происходит в той же последовательности, как происходило возбуждение. Ранее всего положительный потенциал покоя восстанавливается в области синусового узла, поэтому результирующий вектор реполяризации предсердий направлен вверх вправо, от дифферентного электрода. То обусловливает формирование отрицательного зубца Та, отражающего конечную фазу реполяризации предсердий. Он очень мал по амплитуде, а по времени совпадает с желудочковым комплексом ЭКГ, поэтому в обычных условиях не может быть выделен и подвергнут анализу.

Рис. 3 - Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ

Через 0,02 - 0,04 с от начала деполяризации предсердий волна возбуждения уже достигает области атриовентрикулярного узла. Здесь скорость распространения возбуждения резко снижается, после чего импульс быстро распространяется по пучку Гиса и внутрижелудочковым проводящим путям, достигая миокарда желудочков. На ЭКГ выделяется сегмент Р - Q(R) - отрезок линии записи от конца зубца Р до начала желудочкого комплекса QRS. Интервал P - Q(R) отражает время предсердно-желудочкого проведения импульса и составляет в норме 0,12 - 0,19 с. Нормальные колебания продолжительности P - Q(R) зависят от изменений продолжительности атриовентрикулярной задержки.

Возбуждение желудочков, в отличие от возбуждения предсердий, распространяется не из одного центра, а из множества очагов, расположенных преимущественно в субэндокардиальных слоях миокарда. Источниками деполяризации являются волокна Пуркинье - конечный разветвления внутрижелудочковых проводящих путей. распространение возбуждения стенки желудочков направлено от множественных очагов в субэндокардиальных отделах к субэпикардиальным отделам, т.е. перпендикулярно к наружной поверхности сердца. Для детального разбора электрических сил, отражающих деполяризацию желудочков, удобно разделить этот непрерывный процесс на три этапа.

Первый - начальный - связан с появлением очагов деполяризации в левой части межжелудочковой перегородки, куда раньше всего приходит волна возбуждения по разветвлениям левой ножки пучка Гиса. Вектор деполяризации направлен от левой к правой поверхности межжелудочковой перегородки. При расположении активного электрода слева начальный этап деполяризации желудочков отражается небольшим отрицательным отклонением (зубцом Q), продолжительность которого составляет 0,02 с. Вслед за деполяризацией левой поверхности межжелудочковой перегородки начинается деполяризация ее правых отделов, куда возбуждение приходит по правой ножке пучка Гиса. Направление вектора этой деполяризации справа налево нейтрализует первоначально возникшее электрическое поле, и поэтому начальный этап возбуждения желудочков отражается небольшим и непродолжительным зубцом.

Следующий - главный - этап отражает распространение возбуждение через миокард свободных стенок желудочка. Суммарный вектор деполяризации левого желудочка ориентирован влево. Равнонаправленность этих векторов приводит к частичной нейтрализации электрических сил. Большая мышечная масса левого желудочка обусловливает его электрического поля над электрическим полем правого желудочка, поэтому результирующий вектор деполяризации желудочков ориентирован влево. При расположении активного электрода слева, этот главный этап деполяризации желудочков, соответствующий 0,03 - 0,05 с, регистрируется в виде положительного отклонения (зубец R).

Заключительный этап деполяризации желудочков отражает возбуждение заднебазальных межжелудочковой перегородки и желудочков. Вектор деполяризации ориентирован вверх и чаще вправо; направление терминальной деполяризации значительно варьирует. При расположении дифферентного электрода слева от сердца терминальных этап деполяризации чаще отражен небольшим отрицательным зубцом (S).

Таким образом, последовательные изменения величины и направления результирующего вектора электрического поля во время возбуждения желудочков приводят к тому, что этот единый процесс отражается комплексом QRS, состоящим их зубцов разной величины и разной полярности. В зависимости от положения электродов зубцы, отражающие начальный, главный и терминальный этапы деполяризации, могут иметь различные направления (и, вследствие этого, различные буквенные обозначения). Зубцом Q обозначают первое отклонение желудочкового комплекса, если оно направлено вниз от изолинии. Отклонение записи вверх от изолинии, независимо от того, когда оно регистрируется (т.е. является ли первым или последующим) называется зубцом R. Отрицательное отклонение, следующее за положительным, обозначают как зубец S. Таким образом, зубец Q может быть лишь один в желудочковом комплексе, а в тех случаях, когда комплекс начинается положительным отклонением, зубец Q отсутствует. Если положительных зубцов несколько, то они именуются зубцами R, но каждый последующий обозначается как Ŕ,Ŕ ́и т.д. Зубцов S тоже может быть несколько, и тогда они обозначаются как Ś, Ś ́и т.д. общая продолжительность комплекса QRS, отражающая время внутрижелудочковой проводимости составляет 0,06 - 0,10 с.

В отличие от предсердий, миокард желудочков различных слоев и отделов обладает различной продолжительностью электрических процессов. Потенциал действия субэпикардиальных слоев имеет меньшую продолжительность, чем потенциал действия субэндокардиальных слоев; потенциал действия миокардиальных волокон в области верхушки сердца короче, чем в области основания сердца. Это приводит к тому, что в стенке желудочка процессы реполяризации раньше начинаются в субэпикардиальных слоях и в области верхушки, тогда как субэндокардиальные слои и основание желудочков дольше сохраняют отрицательные заряды. Во время реполяризации результирующий вектор направлен поэтому влево, т. е. в ту же сторону, что и главный вектор деполяризации. Наибольшая электродвижущая сила возникает в фазе конечной реполяризации, этот процесс отображается появлением зубца Т. при расположении дифферентного электрода слева, вектор реполяризации желудочков направлен к этому электроду и зубец Т регистрируется положительным. Между концом комплекса QRS и началом зубца Трасполагается сегмент S-T: он соответствует второй фазе реполяризации миокарда желудочков, во время которой потенциал почти не изменяет своей величины. Разность потенциалов почти отсутствует, поэтому сегмент S - Tрасполагается на изолинии. Различная продолжительность потенциала действия в разных отделах миокарда желудочков приводит к небольшому асинхронизму фаз реполяризации и появлению небольшой разности потенциалов, что и сообщает сегменту S-T некоторую кривизну с плавным переходом его в зубец Т. интервал времени от начала комплекса QRS до начала зубца Т отражает весь период электрической активности желудочков (электрическая систола). В норме Q - T составляет 0,36 - 0,44 с и зависит от пола, возраста и частоты ритма. Вслед за зубцом Т обычно регистрируется еще одно положительное отклонение небольшой амплитуды - зубец U. Механизмы его появления точно не установлены и, по-видимому, не всегда однозначны.

Рис. 5 - Схема измерения отрезков и интервалов электрокардиограммы

В процессе исследования всех зубцов, сегментов и интервалов, регистрируемых электрокардиограммой, выводится электрокардиографическое заключение, которое должно включать в себя:

Источник ритма (синусовый или нет).

Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.

Положение электрической оси сердца.

Наличие 4 синдромов:

нарушение ритма

нарушение проводимости

гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий

повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

2.2.4 Тело как объемный проводник электрических явлений

Ткани и органы, окружающие сердце, играют роль проводников, передающих электрические заряды на поверхность тела.Величина потенциалов по мере удаления от сердца уменьшается. В однородной проводящей среде величина потенциала любой точки обратно пропорциональна величине расстояния от нее до источника разности потенциала. Ткани тела обладают различной электропроводностью, что вносит значительные искажения в распределение и величину потенциалов на поверхности тела. ЭКГ может изменяться под влиянием таких состояний как ожирение, кахексия, отеки тела, скопление жидкости в плевре и перикарде, эмфизема и уплотнение легких и т.п.

Ежегодно в стране регистрируется от 15 до 17 млн. больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. На долю болезней системы кровообращения приходится более половины всех случаев смертности, 43,3% - случаев инвалидности, 9,0% - временной нетрудоспособности. Это обуславливает важность ранней диагностики, рациональной терапии, профилактики грозных осложнений, реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В данных условиях востребованы технически простые методы, не требующие больших экономических и временных затрат. С появлением ЭКГ врачи получили значительные возможности в прижизненной диагностике заболеваний сердца. Метод исключительно простой (регистрацию ЭКГ может проводить любой медицинский работник), универсальный (врач из любой страны может интерпретировать результаты ЭКГ), неинвазивный (не нарушает целостность организма, практически безвреден), недорогой.Метод электрокардиографического обследования целиком отвечает современным потребностям.

Список литературы и использованных источников

1.Журавлева Н.Б. Основы клинической электрокардиографии. Л.: Экслибрис, 1990.

2.Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. Л.: Медицина, 1988. - 256 с.

.Бармасов А.В., Холмогоров В.Е. Курс общей физики для природопользователей. Электричество. / под ред. А.П. Бобровского. СПб.: БХВ-Петербург, 2010. 448 с.

.Ремизов А.Н., Потапенко А.Я. Курс физики. Учебник для студентов вузов, обучающихся по естественнонаучным направлениям. М.: Дрофа, 2006. 720 с.

.Калашников С.Г. Электричество: Учебное пособие для студентов физических специальностей вузов. М.: ФИЗМАТЛИТ, 2004. 624 с.

.Физический энциклопедический словарь. - М.: Советская энциклопедия.

.Главный редактор А.М. Прохоров. 1983.

8.

.

Владельцы патента RU 2448698:

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и касается восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа. Для этого осуществляют предсердную или чреспищеводную кардиостимуляцию. При сохранении аритмии после проведенной стимуляции внутривенно в течение 5-7 минут вводят амиодарон в дозе 150 мг и через 10-15 минут повторно проводят предсердную или чреспищеводную стимуляцию. Такая эмпирически подобранная доза и режим введения амиодарона обеспечивают эффективное восстановлене синусового ритма путем повышения чувствительности проводящей системы сердца к электроимпульсному воздействию при отсутствии побочных эффектов. 1 пр.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к электротерапии и лекарственной терапии, и может быть использовано для восстановления синусового ритма при трепетании предсердий.

В одном из самых известных в мировой медицинской литературе по объему полученных фундаментальных и клинических исследований «Atrial arrhythmias» by Paul Touboul and Albert Waldo (1990) сказано, что трепетание предсердий (ТП) наряду с фибрилляцией предсердий (ФП) - нередко встречающееся и плохо поддающееся кардиоверсии в своих пароксизмальных проявлениях нарушение ритма. Как и ФП, ТП приводит к увеличению смертности в 1,5-2 раза у больных с органической патологией сердца [В.А.Люсов, Е.В.Колпаков «Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты», Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009 год, стр.155]. Поэтому лечение этой аритмии остается весьма трудной и актуальной задачей.

Известны следующие консервативные методы восстановления синусового ритма при трепетании предсердий: электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС), медикаментозная кардиоверсия и чреспищеводная кардиостимуляция (ЧПЭКС).

ЭДС проводят натощак под наркозом во избежание возникновения болевого шока и других ощущений при нанесении электрического разряда. Для анестезии используют короткодействующие или седативные препараты, не отключающие сознание полностью, чтобы не проводить легочную вентиляцию. При трепетании предсердий начальная мощность разряда до 50 Дж. В случае неэффективности наносятся повторные разряды более высокого напряжения 100 и 150 Дж с перерывом не менее минуты [Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов «Нарушения ритма сердца», Москва «Медицина», 1972 год, стр.102-108].

Эффективность электроимпульсного способа лечения (ЭДС) при ТП по данным литературы достигает 95-100% [Кушаковский М.С. «Фибрилляция и трепетание предсердий. Лечение фармакологическими и электрофизиологическими (нехирургическими) методами». Вестник аритмологии - №7 от 09.03.1998 г., стр.60-64].

Однако проведение ЭДС всегда связано с наличием анестезиологического риска (рвота, бронхоспазм, остановка сердца и дыхания) и возможностью возникновения ряда других осложнении: отека легких, вследствие перегрузки левого желудочка и временного ухудшения сократительной способности миокарда, кожных ожогов, нарушений сердечного ритма - в 62,2% появляются единичные и групповые экстрасистолы, в 37,1% - би- и тригеминии, а в 1% - желудочковая тахикардия, как результат непосредственного воздействия электрического разряда [Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов «Нарушения ритма сердца», Москва «Медицина», 1972 год, стр.102-108, 174-177]. Вероятность возникновения таких опасных осложнений значительно ограничивает применение данной методики, несмотря на ее высокую эффективность.

Известен способ восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа, включающий использование лекарственной терапии [Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции «Аритмология: Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств»; Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010 год, стр.187-191].

В медикаментозной кардиоверсии наиболее часто применяют следующие антиаритмики: амиодарон 5-7 мг/кг в/в капельно, новокаинамид 1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) в/в капельно, пропафенон 1,5-2 мг в/в за 10-20 мин.

Однако эффективность известного способа при ТП значительно ниже, чем при ФП, и может составлять по данным литературы лишь 21-60% в первые 48 часов пароксизма [Ричард Н. Фогорс «Антиаритмические средства». Издание 2-е. Перевод с английского под редакцией проф. Ю.М.Позднякова, А.В.Тарасова. - Москва: «Издательство БИНОМ», 2009 год, стр.75-79, 93-98, 111-112, 171-174]. Дальнейшее же увеличение продолжительности существования аритмии приводит к прогрессивному снижению вероятности восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. Частота возникновения побочных эффектов составляет 15-25%: проаритмогенное действие (тахикардия типа «пируэт», постоянная мономорфная и полиморфная желудочковая тахикардия, дисфункция синусового узла и др.), поражение легких и щитовидной железы, гипотензия, желудочно-кишечные расстройства, агранулоцитоз и другие [Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов «Нарушения ритма сердца», Москва «Медицина», 1972 год, стр.102-108, 174-177]. Следовательно, эта методика малоэффективна и сопровождается частым возникновением побочных эффектов.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа путем проведения предсердной или чреспищеводной электрической кардиостимуляции (ЧПЭКС) (см. Олесин А.И., Смолин З.Ю., Коновалова О.А., Шабров А.В. «Оценка эффективности чреспищеводной электрокардиостимуляции для купирования впервые выявленного трепетания предсердий I типа у больных ишемической болезнью сердца». Терапевтический архив, 2009 г., №9, стр.37-41). По данным литературы и рекомендациям Всероссийского научного общества аритмологов этот способ является методом выбора для восстановления синусового ритма при ТП I типа.

Известный способ осуществляют следующим образом.

ЧПЭКС при купировании ТП проводят в режиме залповой сверхчастой стимуляции с частотой, которая на 10 имп./мин превышает частоту волн f-f в течение 10-30 с. Если после прекращения стимуляции нарушение ритма сохраняется, тогда ЧПЭКС повторяют, причем каждый раз частоту импульсов увеличивают на 10 имп./мин до купирования ТП или достижения частоты стимуляции 1200 имп./мин [Олесин А.И., Шабров А.В., Разумова Т.В., Александров B.C. Использование различных режимов кардиостимуляции для выбора противорецидивной терапии пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных ишемической болезнью. Терапевтический архив, 2000 г., стр.39-43].

Сведения об эффективности данного способа лечения ТП неоднозначны. В среднем ритм восстанавливается в 70-80% [Кушаковский М.С. «Фибрилляция и трепетание предсердий. Лечение фармакологическими и электрофизиологическими (нехирургическими) методами». Вестник аритмологии - №7 от 09.03.1998 г., стр.60-64]. Осложнения при проведении ЧПЭКС возникают очень редко (в 0,5 - 1% случая). Из них наиболее опасно развитие нежелательных (в том числе жизнеугрожающих) нарушений ритма и проводимости. Частота возникновения тромбоэмболических осложнений такая же, как и при других способах кардиоверсии, и напрямую зависит от проведения предварительной антикоагулянтной терапии [Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В. «Жизнеопасные осложнения при проведении чреспищеводной стимуляции предсердий», Вестник аритмологии, 2004 - №36, стр.71-74).

Таким образом, ЧПЭКС по всеобщепринятой методике является относительно ЭДС безопасным методом лечения ТП I типа, но уступающим электроимпульсной терапии по эффективности.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения путем повышения чувствительности проводящей системы сердца к электроимпульсному воздействию и снижение частоты осложнений.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа путем проведения предсердной или чреспищеводной стимуляции, при сохранении аритмии внутривенно в течение 5-7 минут вводят амиодарон в дозе 150 мг и через 10-15 минут проводят предсердную или чреспищеводную стимуляцию.

Предлагаемый способ отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентных информационных исследований по научно-технической литературе и патентной документации не выявил источников, которые бы порочили новизну изобретения, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

Патогенетическая основа применения амиодарона в момент проведения ЧПЭКС заключается в следующем. Для купирования ТП I типа с помощью кардиостимуляции, по данным разных авторов, необходимо наличие участка невозбудимой ткани, расположенной между движущимся фронтом круговой волны и ее «хвостом» (так называемое возбудимое окно или щель), причем проникновение стимула облегчается, если петля re-entry достаточно велика [Олесин А.И., Смолин З.Ю., Коновалова О.А., Шабров А.В. «Оценка эффективности чреспищеводной электрокардиостимуляции для купирования впервые выявленного трепетания предсердий I типа у больных ишемической болезнью сердца». Терапевтический архив, 2009 г., №9, стр.37-41).

Амиодарон имеет свойства всех четырех классов антиаритмиков, но основной электрофизиологический эффект препарата заключается в удлинении потенциала действия за счет рефракторного периода в связи с блокадой калиевых каналов [Ричард Н. Фогорс «Антиаритмические средства». Издание 2-е. Перевод с английского под редакцией проф. Ю.М.Позднякова, А.В.Тарасова. - Москва: «Издательство БИНОМ», 2009 год, стр.75-79, 93-98, 111-112, 171-174).

Установлен следующий прирост продолжительности потенциала действия под влиянием амиодарона - от 59% в синоатриальном узле и до 18% в волокнах Пуркинье, что на ЭКГ отражается удлинением интервала Q-T -4-нитробензамиду формулы Изобретение также относится к лекарственным средствам.