Prvýkrát v roku 1856 Kölliker a Müller pomocou fyziologického reoskopu (žabie stehienka s vypreparovaným nervom) ukázali, že srdce je zdrojom elektrických potenciálov, ktoré v ňom vznikajú synchrónne so srdcovými kontrakciami. Experiment Köllikera a Müllera možno vykonať na žabe s otvorenou hruďou tak, že na bijúce srdce hodíme nervový kmeň z nohy inej žaby. Tento experiment sa však dosiahne lepšie, ak sa nerv neuromuskulárneho preparátu aplikuje na izolované srdce teplokrvných živočíchov. V tomto prípade si možno (ako sa o tom presvedčili Kölliker a Müller) všimnúť, že pri každom cykle srdca vznikajú dva akčné prúdy (dvojitá kontrakcia lieku). S vynálezom kapilárneho elektrometra bolo možné najprv pozorovať kolísanie srdcových prúdov pohybom ortuťového menisku a potom tieto kolísanie zaznamenať.
Waller, ktorý urobil takýto záznam v roku 1887, nadobudol presvedčenie, že elektrokardiogram má najmenej tri vlny. Prvýkrát však Einthoven zaznamenal elektrokardiogram (EKG) v neskreslenej forme pomocou strunového galvanometra, ktorý vynašiel v rokoch 1903-1904. Tieto roky by sa v podstate mali považovať za roky zrodu elektrokardiografie.
Zásadné informácie o elektrických javoch v srdci, o spôsoboch záznamu EKG a pôvode jeho jednotlivých zložiek priniesli štúdie Einthovena a A.F.Samojlova, ktorí dlho pracovali s kapilárnym elektrometrom a následne strunový galvanometer. Veľké úspechy v elektrokardiografii patria aj Wallerovi, Lewisovi, Zeleninovi, v posledných rokoch Cranefieldovi, Goffmanovi a mnohým ďalším fyziológom a lekárom.
Už Waller, Einthoven a ďalší raní výskumníci v oblasti elektrokardiografie boli presvedčení, že elektrické potenciály srdca možno zaznamenať umiestnením elektród na rôzne body tela, dokonca aj vo veľkej vzdialenosti od srdca.
Táto skutočnosť sa dá celkom ľahko vysvetliť, ak pripustíme, že srdce ako generátor elektrických potenciálov je akýmsi dipólom, ktorý má na svojich opačných koncoch v každom okamihu rozdiel potenciálov. A.F. Samoilov uvádza nasledujúci príklad. Ak vezmete tyč pozostávajúcu z kúskov medi a zinku a umiestnite ju do vodivého média, potom sa medzi koncami tejto tyče zaznamená potenciálny rozdiel. Dva vodiče pripojené k zdroju prúdu a ponorené do soľného roztoku svojimi nabitými koncami tiež vytvoria dipól. Dipól má množstvo vlastností. V prvom rade má vektor elektromotorickej sily, t. j. smer tejto sily a veľkosť, ktorú je možné znázorniť šípkou (u bežného elektrického dipólu by táto šípka mala byť nakreslená v smere od kladného pólu k zápornému, ale v živom tkanivovom dipóle je správnejšie kresliť ho v smere od záporného pólu k kladnému, teda v smere šírenia vzruchu). Ak je takýto dipól umiestnený vo vodivom prostredí (obr. 56), potom sa okolo neho vytvorí elektrické pole so siločiarami spájajúcimi póly dipólu. V strede medzi pólmi dipólu, v bode rovnako vzdialenom od pólov, je potenciálna hodnota nulová. Po celej dĺžke priamky prechádzajúcej nulovým bodom kolmo na vektor je hodnota potenciálu tiež nulová. Táto čiara sa nazýva nulová izopotenciálna čiara. Rozdeľuje celé elektrické pole dipólu na dve polovice.
Všetky body jednej polovice budú mať pozitívny potenciál a druhá polovica bude mať negatívny potenciál. Všetky body jednej polovice, ktoré majú rovnaký potenciál, sú umiestnené pozdĺž tej istej čiary. Tieto čiary sú teda tiež izopotenciálne, ale nie nulové. Čiary, ktorých body majú rovnaký potenciál, sú usporiadané v určitom poradí. Najväčší potenciál bude v bodoch čiary, ktorá sa nachádza bližšie ku koncu dipólu, a najmenší v bodoch čiary prechádzajúcej blízko nulovej izopotenciálnej čiary. V každom danom momente činnosti možno srdce považovať aj za dipól, elektrické pole, okolo ktorého sa šíri cez vodivé tkanivá tela a vytvára potenciály v jeho rôznych bodoch. Ak „zastavíte okamih“, to znamená, že si predstavíte, že základňa srdca je nabitá záporne (má záporný potenciál) a horná časť je nabitá kladne, potom sa rozloženie izopotenciálnych čiar okolo srdca (a siločiar ) možno znázorniť ako Waller (obr. 57), ktorý tiež uviedol približné hodnoty (v relatívnych jednotkách) potenciálov v rôznych bodoch tohto elektrického poľa.
Vzhľadom na asymetrickú polohu srdca v hrudníku sa jeho elektrické pole šíri prevažne smerom k pravej paži a ľavej nohe a najvyšší potenciálny rozdiel možno zaznamenať, ak sú zvodové elektródy umiestnené na pravej paži a ľavej nohe. V tomto prípade sa potenciálny rozdiel bude rovnať + 3-(-4) = 7 jednotiek. Zaregistruje sa však aj vtedy, ak sú elektródy umiestnené na pravej a ľavej ruke (+ 2) - (-4) = 6 jednotiek. alebo na ľavú ruku a ľavú nohu (+ 3) - (+ 2) = 1 jednotka. Dá sa prakticky zaregistrovať z akýchkoľvek dvoch bodov tela, ktoré neležia na izopotenciálnych čiarach. Dokazuje to pomerne jednoduchý experiment, ktorý v roku 1942 uskutočnil Wendt a potom V. A. Shidlovsky a N. L. Yastrebtsova. Títo fyziológovia umiestnili izolované žabie srdce na filtračný papier navlhčený fyziologickým (Ringerovým) roztokom a obklopili ho takzvanou Moltzovou elektródou (1936), čo je kovový krúžok s polomerom 3 cm.Druhá elektróda bola umiestnená na rôznych miestach. body okolo prstenca v rovnakej vzdialenosti od neho (obr. 58). Z každého takéhoto páru elektród bolo zaznamenané EKG. Ukázalo sa, že amplitúda EKG bola najvyššia pri vedení z bodov nachádzajúcich sa pozdĺž čiary, ktorá spájala základňu a vrchol srdca (1, 9), a najmenšia v priečnom priemere, t. j. pri vedení z bodov pozdĺž predpokladaného nulového izoelektrického riadok (5, 13). Rozdiel medzi srdcovým dipólom a konvenčným elektrickým dipólom je v tom, že kladné a záporné náboje tohto dipólu nie sú vždy rovnakej hodnoty (táto hodnota sa neustále mení) a neustále menia svoju polohu.
Einthoven, ktorý urobil určité predpoklady, navrhol zaznamenávať EKG v troch (teraz nazývaných štandardné) zvody. Navrhol považovať ľudské telo za médium s rovnakou vodivosťou (rovnakým odporom) vo všetkých oblastiach a ľavú ruku, pravú ruku a ľavú nohu ako tri body v rovnakej vzdialenosti od seba a v rovnakej vzdialenosti od stredu trojuholníka. V strede tohto trojuholníka sa nachádza srdce ako zdroj prúdu a vektor elektromotorickej sily sa považuje za úsek priamky ležiacej v čelnej rovine. V tejto rovine sa môže pohybovať len okolo sagitálnej osi. Einthoven navrhol použiť rohy trojuholníka (ruky a ľavú nohu) ako hlavné body EKG. Z geometrie je známe, že súčet hodnôt dvoch projekcií segmentu vpísaného do rovnostranného trojuholníka sa vždy rovná hodnote tretieho projekcie. Ak vezmeme vlny EKG nasnímané v troch štandardných zvodoch ako projekcie vektora elektromotorickej sily vpísaného do trojuholníka, potom môžeme napísať, že 1 + + 111 = II. Pri znalosti veľkosti vĺn EKG je možné určiť uhol, ktorý zviera vektor elektromotorickej sily srdca a jedna zo strán rovnostranného trojuholníka. Einthoven navrhol určiť tento uhol vo vzťahu k čiare vedenia I a nazval ho uhol a (obr. 59). Einthovenova hypotéza bola opakovane experimentálne testovaná rôznymi spôsobmi a bola potvrdená vo všetkých prípadoch. Výskum v posledných rokoch však ukazuje, že všetky Einthovenove úvahy sú veľmi pohodlné a cenné pre pochopenie mnohých problémov elektrokardiografie a pre praktické použitie na klinike, ale neodrážajú rozmanitosť zmien EKG, ktoré sú spojené s činnosťou elektrokardiografie. Srdce. Einthovenove predpoklady celú záležitosť značne zjednodušujú. Samozrejme, šírenie elektrického poľa si nemožno predstaviť v jednej rovine, pretože teleso je objemový vodič. Nemôžeme súhlasiť ani s tým, že telo má vo všetkých svojich častiach rovnaký odpor. Napokon, zjavne nemožno uvažovať o tom, že tri končatiny, ktoré si Einthoven vybral na odstránenie potenciálov srdca, sú zo srdca odstránené v rovnakých vzdialenostiach.
Preto spolu s vektorovou teóriou vznikla aj takzvaná dipólová teória. Dipólová teória tiež predpokladá určité predpoklady, najmä sa domnieva, že telo má rovnakú vodivosť vo všetkých smeroch. Jeho hlavnou výhodou je, že umožňuje študovať rozloženie elektromotorickej sily srdca nielen vo frontálnej rovine, ale aj v iných rovinách, keďže telo považuje za objemový vodič. Čelná rovina tohto vodiča sa zhoduje s rovinou Einthovenovho rovnostranného trojuholníka, preto sa Einthovenove zákony teraz považujú za špeciálny prípad dipólových zákonov.
Toto sú najvšeobecnejšie predstavy o vzniku EKG a prvé metódy únosu navrhnuté Einthovenom (obr. 60).
Elektródy používané na snímanie EKG sú najčastejšie pocínované mosadzné obdĺžnikové platničky s rozmermi 30X60 mm, so svorkami na pripojenie vodičov elektrokardiografu. Pri snímaní EKG do štandardných zvodov sa osoba položí na chrbát, vnútorná plocha predlaktí a predné plochy nôh sa dôkladne utrie alkoholom alebo éterom, aby sa pokožka odmastila, a elektródy sa na tieto plochy upevnia pomocou gumové obväzy, ktoré predtým umiestnili pod ne kúsky vaty alebo obväz namočený vo fyziologickom roztoku.
Predtým sa na záznam EKG používali objemné nepolarizujúce elektródy vo forme hlinených nádob naplnených fyziologickým roztokom a spustených do zinkových nádob, ktoré sú zase naplnené nasýteným roztokom síranu zinočnatého. Skúsenosti však ukázali, že pri zaznamenávaní EKG nie je potrebné používať nepolarizujúce elektródy, pretože EKG predstavuje pomerne rýchle kolísanie prúdu, ktoré vylučuje javy polarizácie.
V súčasnosti sa na záznam EKG používajú štandardné komerčne vyrábané elektrokardiografy, ktoré sú jedno- a viackanálové s fotografickým alebo atramentovým záznamom.
Každý elektrokardiograf (akejkoľvek značky) je v podstate kompletná elektrografická jednotka, keďže obsahuje zosilňovač, časovač, napäťový kalibrátor, zvodový spínač, páskovú mechaniku a záznamové zariadenie. Pre záznam EKG nie je potrebné vysoké zosilnenie, preto je vhodný zosilňovač pozostávajúci z troch stupňov. Časovač vám umožňuje získať 20 značiek za sekundu, t.j. každá značka sa aplikuje po 0,05 s. Niektoré elektrokardiografy nemajú časovač, pretože motor páskového pohonu poskytuje štandardnú rýchlosť pohybu. Napäťový kalibrátor vytvára kalibračný signál 1 mB. Prepínač elektród umožňuje zaznamenať EKG v rôznych zvodoch predbežným umiestnením elektród do príslušných bodov. Vstupné vodiče sú označené podľa elektród.
V súčasnosti sa popri štandardných zvodoch (I, II a III) používa mnoho typov iných zvodov. Z nich je potrebné poznamenať nasledovné:
1. Bežné hrudné zvody (hrudné zvody). Pri konvenčných hrudných zvodoch (je ich šesť) sa jedna elektróda umiestňuje postupne do šiestich bodov hrudníka (obr. 61), pričom sa začína od pravého okraja hrudnej kosti (1) štvrtého medzirebrového priestoru po piaty medzirebrový priestor. na ľavej strednej svalovej línii (2, 3, 4, 5, 6). Táto elektróda je vyrobená vo forme prísavky (obr. 62).
Druhá elektróda je umiestnená na jednej z troch končatín. Takáto elektróda je označená ako GL (CL) alebo GP (CR) a GN (CF), kde G (C-hrudník) je hrudník a L, P, N (L, R, F) sú označenia ľavá ruka, pravá ( ruky a ľavá noha (obr. 63).
V tomto prípade sa hrudná elektróda považuje za aktívnu a elektróda umiestnená na jednej z končatín sa považuje za ľahostajnú, aj keď, samozrejme, v skutočnosti ju nemožno nazvať ľahostajnou. Zavedenie hrudných zvodov bolo spojené s túžbou presnejšie zaznamenávať potenciálne výkyvy priamo v blízkosti srdca. Vo väčšej miere sa to však dá robiť takzvanými unipolárnymi hrudnými zvodmi.
2. Unipolárne hrudné zvody sú tzv také zvody, v ktorých je jedna z elektród (aktívna) umiestnená v oblasti srdca na hrudníku (rovnaké polohy ako pri bežných hrudných zvodoch) a druhá je trojitá elektróda, t.j. elektróda, ktorá odvádza potenciál z troch končatín súčasne. Táto elektróda bola navrhnutá v roku 1932 Wilsonom a nazývala sa centrálna elektróda.
Ak sú podľa Wilsona všetky tri elektródy spojené do jedného spoločného celku cez prídavné odpory 5000 Ohmov, potom bude celkový potenciál takejto trojitej elektródy rovný nule alebo blízko nej (pozri obr. 57). Pomocou tejto metódy je teda možné zaznamenať „skutočný“ potenciál srdca v jednom alebo druhom bode (potenciálny rozdiel medzi určitým bodom srdca a touto nulovou alebo centrálnou Wilsonovou elektródou, obr. 64). Centrálna trojitá elektróda je označená písmenom V (symbol napätia, preto bude unipolárna hrudná elektróda označená písmenom V s indexom umiestnenia hrudnej elektródy (napríklad V 1, V 2, V 3, atď.).
3. Unipolárne končatinové zvody. Tieto elektródy sú navrhnuté tak, aby zaznamenávali potenciálny rozdiel medzi jednou končatinou a centrálnou (nulovou) elektródou. Označenia týchto zvodov budú: VR, VL, VF (obr. 65).
4. Zosilnené unipolárne končatinové zvody. V tomto prípade sú elektródy z dvoch končatín spojené dohromady a pripojené k jednej svorke a druhá elektróda umiestnená na treťom ramene je pripojená k druhej svorke zariadenia (elektrokardiograf). Takéto zvody sú označené písmenom „a“ (od slova augmented – „zosilnené“).
Podľa toho budú elektródy označené ako aVR, aVL, aVF (obr. 66). Význam týchto vodičov je nasledujúci. Ak vezmeme do úvahy hodnotu potenciálu akéhokoľvek zosilneného zvodu z končatiny (napríklad z pravej ruky), potom by táto hodnota mala predstavovať potenciálny rozdiel medzi potenciálom tejto končatiny a potenciálom duálnej elektródy, t.j. aVR=nnP-( PLR+PLN)/2, kde PPR je potenciál pravej ruky, PLR je potenciál ľavej ruky a PLN je potenciál ľavej nohy.
Celkový potenciál posledných dvoch končatín bude polovičný, pretože sú kombinované.
Ale je tiež známe, že PPR + PLR + PLN = 0, teda PLR + PLN = -PPR, alebo, čo je to isté, (PLN + PLR)/2 = -PPR/2. Ak do vzorca dáme jeho hodnotu namiesto ľavého zlomku, teda -PPR/2, dostaneme, že aVR - PPR-(-PPR/2) =3 PPR/2, inými slovami, potenciál v zosilnenom únose z končatiny bude 1,5-krát väčšia ako pri bežnom štandardnom zvode. Preto sa tento spôsob abdukcie nazýva zosilnená unipolárna abdukcia.
Používa sa v prípadoch, keď sa pomocou bežných štandardných zvodov pre končatiny zaznamenávajú veľmi nízke amplitúdové potenciály.
Nakoniec existuje množstvo špeciálnych vodičov. Patria sem tri hrudné zvody zozadu (C 7, C 8, C 9), epigastrické zvody, keď je aktívna elektróda umiestnená v epigastrickej (nadgastrickej) oblasti, tri pažerákové zvody (pravidelné a unipolárne). V druhom prípade sa používa špeciálna pažeráková elektróda, čo je tenký katéter s elektródou na konci. Tento katéter sa zavedie cez nosnú dutinu do pažeráka a umiestni sa na troch rôznych úrovniach v zadnej časti srdca.
Existujú aj iné špeciálne metódy (napríklad intrakavitárne, Neb zvody atď.). Vo všetkých zvodoch (vrátane štandardných) je na mriežku prvého stupňa zosilňovača pripojený bod s vysokým potenciálom a na katódu bod s nižším potenciálom. Pre štandardné zvody to znamená, že pri zvode I je ľavá ruka pripojená na mriežku a pravá ku katóde, pri zvode II je na mriežku pripojená pravá ruka a ľavá noha katóda s olovom III, ľavá noha je pripojená k mriežke a ľavá ruka je pripojená ku katóde. Pri jednopólových zvodoch je ku katóde pripojená trojitá alebo dvojitá elektróda a aktívna na mriežku atď. Preto sú vstupné vodiče označené (buď natreté rôznymi farbami alebo majú značky v tvare pruhy).
Ak sú elektródy zmiešané, elektrokardiogram bude hore nohami; Je obvyklé zaznamenávať elektrokardiogram takým spôsobom, že hlavné jazvy (P, R, T) smerujú nahor. V tomto prípade sa nazývajú pozitívne a naznačujú, že v súčasnosti má základňa srdca negatívny potenciál a vrchol má pozitívny potenciál.
Nakoniec je potrebné poznamenať, že niekedy nie sú v trojitej elektróde inštalované dodatočné odpory. Takáto elektróda sa nazýva Goldbergerova elektróda.
Indikácie pre núdzovú elektrickú srdcovú defibriláciu (EDC):
Vo všetkých prípadoch KF (s veľkou alebo malou amplitúdou, tonickou alebo atonickou) - urgentne, bez straty času na intubáciu a srdcovú masáž, môže EDS obnoviť sínusový rytmus, čo eliminuje potrebu vonkajšej srdcovej masáže;
VT s klinickým obrazom zastavenia obehu (bez pulzu v krčnej tepne, pacient je v bezvedomí);
„Slepá“ EDS (t. j. defibrilácia pri absencii EKG diagnostiky) je zriedka potrebná, pretože väčšina univerzálnych defibrilátorov je vybavená monitorom ECT. Neexistujú žiadne dôkazy o užitočnosti EDS pri asystólii. Niekedy sa KF s malými vlnami vyskytuje vo forme asystólie. V takýchto prípadoch je potrebná opätovná diagnostika typu zástavy srdca;
Ryža. 33.1. Elektrodefibrilácia
EMF v synchronizačnom režime (synchronizovaná kardioverzia) sa odporúča na zmiernenie paroxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardie, fibrilácie predsiení a flutteru. Synchronizácia dodávanej energie znižuje možnosť indukcie FJ,čo sa môže stať, ak k výboju dôjde počas relatívnej žiaruvzdornej fázy.
Základným princípom EMP je, že pod vplyvom silného elektrického impulzu s krátkym dosahom (0,01 s) dochádza k depolarizácii všetkých svalových vlákien myokardu s následným rozvojom lomu, po ktorom je impulz zo sínusového uzla schopný obnoviť spontánne kontrakcie srdca.
Prístroje elektrických defibrilátorov. Elektrické defibrilátory môžu byť dvoch typov - striedavý prúd a jednosmerný prúd.
V súčasnosti sa najviac používajú dobíjacie defibrilátory výbojového typu. Ich hmotnosť je od 8 do 10 kg, sú kompaktné, jednoduché a ľahko ovládateľné, vybavené obrazovkou monitora, ktorá umožňuje prijímať okamžitý signál z elektród lopatkového tvaru, ktoré sú zároveň elektródami na záznam EKG s následnou tlačou údajov na plotri alebo vstavanej matricovej tlačiarni . Defibrilátory tohto typu sú nevyhnutné pri práci v ťažkých núdzových podmienkach, v sanitke pri prevoze obete atď. Jedným z najlepších defibrilátorov je FC-200 (Japonsko).
Základ úspešnej EDS závisí do určitej miery od vzdelania a znalostí zdravotníckeho personálu. Ak je zariadenie dobre preštudované, je možné vyhnúť sa technickým oneskoreniam pri príprave defibrilátora na prevádzku. Pozrime sa stručne na niektoré pozoruhodné technické charakteristiky činnosti nabíjateľných defibrilátorov výbojového typu.
Princíp činnosti elektrického defibrilátora (ED) pozostáva z tvorby energie v dôsledku vybitia kondenzátora vopred nabitého na určité napätie. V tomto prípade sa generuje jediný prúdový impulz, ktorý má formu tlmeného oscilačného výboja.
Rôzne konštrukcie ED sa navzájom líšia kapacitou kondenzátora (od 16 do 20 μF) a dávajú zodpovedajúcim spôsobom odlišný tvar prúdovému impulzu. Sila elektrických impulzov sa určuje pomocou jednotiek energie prijatej a použitej počas vybíjania. Táto energia sa určuje v jouloch (watt/s).
Keď začínate študovať defibrilátor, dávajte pozor na rozsah energie pulzu uvedený na prednom paneli. Na domácom defibrilátore DKI-N-04 sa na priamu defibriláciu používajú impulzy s energiami 5, 10, 25, 50, 75 J, na nepriamu defibriláciu - 100, 150, 200, 250, 300, 350 J, pričom jedna z importovaných verzií ED (MS-730) používa 5, 10, 25, 60 a 100, 200, 360 J, v tomto poradí. Energiu je možné označiť vo forme čísel „I, 2, 3, 4“, ktorých interpretácia je uvedená v tabuľke na kryte ED.
Elektródy sa môžu líšiť v technickom prevedení a označení. Pre EDS u dospelých musia mať obe ručné elektródy alebo jedna polstrovaná elektróda platformu s priemerom 8-14 cm. V najnovších vzorkách EDS sú označené označeniami „Apex“ a „Sternum“, čo vám umožňuje rýchlo a presne umiestnite elektródy na požadované oblasti hrudníka. Elektródy defibrilátora sú kombinované s elektródami EKG. Možné sú aj iné označenia ED elektród, napríklad čierne (nesú záporný náboj) a červené (nesú kladný náboj). Niekedy sú elektródy vybavené pružinovým zariadením, ktoré umožňuje dosiahnuť optimálnu prítlačnú silu elektród na hrudník (10-15 kg). Ak takáto prítlačná sila neexistuje, defibrilátor nebude fungovať. Predpokladom EMP je namazať elektródy špeciálnou elektródovou pastou alebo pod ne umiestniť gázové tampóny navlhčené izotonickým roztokom chloridu sodného, aby sa znížil odpor hrudníka pri prechode prúdu. Pre optimálne rozloženie prúdu by elektródové platničky pri externej defibrilácii mali mať priemer 12-14 cm pre dospelých, 8 cm pre deti a 4,5 cm pre dojčatá. Pri priamej defibrilácii by mala mať elektróda priemer 6 cm pre dospelých, 4 cm pre deti a 2 cm pre dojčatá.
Metódy elektrickej defibrilácie srdca. Existuje elektrická defibrilácia srdca: nepriama (vonkajšia), keď sú elektródy defibrilátora priložené na hrudník, a priama, keď sú elektródy priložené priamo na srdce s otvoreným hrudníkom.
Pri vykonávaní externej defibrilácie sú možné dve možnosti umiestnenia elektród: 1) predné alebo štandardné umiestnenie, keď jedna elektróda označená „Apex“ alebo červená (kladný náboj) je umiestnená presne nad hrotom srdca alebo pod ním. ľavá bradavka; ďalšia elektróda označená „Sternum“ alebo čierna (záporný náboj) je umiestnená bezprostredne pod pravou kľúčnou kosťou (pozri obr. 33.1), 2) predozadné umiestnenie elektród - jedna elektródová doska je umiestnená v pravej subskapulárnej oblasti, druhá - vpredu nad ľavou predsieňou. Bezpečnosť je dosiahnutá dobrou izoláciou elektród pomocou pasty alebo gélu medzi elektródovou podložkou a hrudníkom tak, aby elektrický prúd neprechádzal cez hrudník a obchádzal myokard.
Ak sa kardioverzia alebo defibrilácia vykonáva u pacienta s permanentným kardiostimulátorom, je potrebné vyhnúť sa tesnej blízkosti elektród a kardiostimulátora, aby nedošlo k ich poškodeniu. Po EMF je potrebné skontrolovať kardiostimulátor.
EMP závisí od zvolenej úrovne energie, aby sa vytvoril primeraný transmyokardiálny potenciál. Ak sú úrovne energie a prúdu príliš nízke, EMF nezastaví arytmiu, ale ak sú príliš vysoké, môžu sa vyskytnúť funkčné a morfologické poruchy. Defibrilácia sa vykonáva prechodom prúdu (meraného v A) cez srdce. Intenzita prúdu je určená energiou výboja (J) a transtorakálnou impedanciou (Ohm). Neexistuje presný vzťah medzi veľkosťou tela a úrovňou energie potrebnej na defibriláciu u dospelých. V tomto prípade zohráva rozhodujúcu úlohu transtorakálna impedancia. Medzi faktory, ktoré ju určujú, patrí zvolená energia, veľkosť elektród, počet a čas predchádzajúcich výbojov, fáza ventilácie, vzdialenosť medzi elektródami a tlak vyvíjaný na elektródu. K výraznému zvýšeniu transtorakálnej impedancie dochádza pri použití elektród, ktoré nie sú mazané elektródovou pastou a pri nízkom tlaku na elektródu. V priemere u dospelého človeka je transtorakálna impedancia 70-80 ohmov.
Vyberte úroveň energie a prúd. Úroveň energie odporúčaná AKA pre prvý výboj by mala byť 200 J, pre druhý výboj - od 200 do 300 J. Stanovenie rozsahu úrovní energie je spôsobené tým, že ktorákoľvek zo špecifikovaných úrovní môže viesť k úspešnej defibrilácii. Ak sú prvé dva pokusy o defibriláciu neúspešné, mal by sa okamžite podať tretí výboj 360 J. Ak sa KF po výboji preruší a potom sa obnoví, defibrilácia by sa mala podať s rovnakou úrovňou energie. Výboj sa zvýši iba vtedy, ak sú pokusy o defibriláciu neúspešné. Ak sú tri výboje neúspešné, pokračujte v KPR, podávajte adrenalín a potom výboje zopakujte. V prostredí mimo nemocnice by sa defibrilácia mala vykonať ihneď po dodaní defibrilátora.
Podľa odporúčaní AKA je energia na kardioverziu pri KT s deficitom pulzu alebo bez neho 100 J. Pri polymorfných komorových tachyarytmiách sa kardioverzia vykonáva podľa rovnakej schémy ako pri KF.
Okrem správnej voľby energie je nevyhnutná aj správna voľba prúdu. Nízke hladiny energie a vysoká transtorakálna impedancia vedú k príliš malému prúdu a neúčinnej defibrilácii. Príliš vysoká hladina energie s nízkou transtorakálnou impedanciou spôsobuje použitie vyššej intenzity výboja, čo vedie k poškodeniu myokardu a zlyhaniu defibrilácie. Klinické štúdie ukázali, že počas defibrilácie alebo kardioverzie je optimálna sila prúdu 30-40 A.
V poslednej dobe sa používajú automatické a poloautomatické defibrilátory, ktoré majú v porovnaní so známymi typmi defibrilátorov nepochybné výhody. Defibriláciu pomocou automatických alebo poloautomatických defibrilátorov môže rýchlo vykonať aj relatívne nezaškolený personál.
Ak sa u pacienta pod kardiálnym monitorovaním vyvinie KF, potom by bezprostredným cieľom liečby malo byť obnovenie účinného srdcového rytmu. Pri absencii defibrilátora pripraveného na použitie by mal lekár bez straty času použiť techniku nazývanú prekordiálny šok. Prekordiálna mozgová príhoda je pokus o reflexný účinok na myokard premenou mechanickej energie na elektrický potenciál, čím sa obnoví normálny rytmus srdca. Jeho implementácia je povinná za prítomnosti monitorovania srdca. Druhou podmienkou sú zmeny v ECT, ktoré slúžia ako indikácia pre tento typ predbežnej terapie.
Indikácie na vykonanie prekordiálneho úderu:
FJ. Okamžitý tvrdý úder do srdca po dosiahnutí VF môže byť niekedy účinný. Počas prípravy defibrilátora trvá prekordiálny výboj len niekoľko sekúnd. Ak je neúčinné, EMF by sa malo vykonať okamžite;
VT vedúca k srdcovej KF. Podľa rôznych autorov sa účinnosť prekordiálnej cievnej mozgovej príhody pri VT pohybuje od 11 do 25 %, pri KF dochádza k obnoveniu normálneho rytmu oveľa menej často.
V ostatných prípadoch je Prekordiálny štrajk neúčinný. O indikáciách prekordiálnej mozgovej príhody rozhoduje resuscitátor samostatne, prístup je individuálny.
Technika prekordiálneho úderu. Úder do stredu hrudnej kosti v prekordiálnej oblasti sa aplikuje zo vzdialenosti najmenej 30 cm. Úder by mal byť silný, ale nie extrémne silný (obr. 33.2). Keďže prekordiálny výboj je na prerušenie KF účinný len príležitostne, nemal by sa používať namiesto elektrickej defibrilácie. Zvyčajne je indikovaný na zmiernenie prednemocničnej KF. Táto technika nie je zahrnutá v programe SL R pre osoby bez lekárskeho vzdelania. Prekordiálna cievna mozgová príhoda môže premeniť VT na asystóliu a KF alebo na EMD.
NÚDZOVÁ ELEKTRICKÁ STIMULÁCIA SRDCA
Elektrická srdcová stimulácia (ECS) je často jedinou možnou možnosťou liečby v núdzových situáciách. Indikácie pre ESS sú rôzne poruchy rytmu, sprevádzané hemodynamickými poruchami, ktoré nie sú eliminované medikamentóznou terapiou.
Núdzová ESA je indikovaná vo všetkých prípadoch závažnej bradykardie sprevádzanej nedostatočnou cirkuláciou (systolický krvný tlak nižší ako 80 mm Hg), poruchou vedomia, ischémiou myokardu alebo pľúcnym edémom. Núdzová ESA sa vykonáva aj v prípade kompletnej srdcovej blokády, symptomatickej srdcovej blokády druhého stupňa, syndrómu chorého sínusu, bradykardie spôsobenej liekmi (digoxín, β-blokátory, blokátory kalciových kanálov, prokaínamid), idioventrikulárnej bradykardie, symptomatickej fibrilácii predsiení s pomalým ventrikulárnym rytmus, refraktérna bradykardia, ktorá sa vyskytuje počas hypovolmického šoku, bradyarytmia s malígnymi zmenami komorového rytmu. Atropín, zvyčajne používaný na bradykardiu, sa má predpisovať opatrne pacientom s akútnym infarktom myokardu, pretože zvyšuje srdcovú frekvenciu a môže zvýšiť ischémiu myokardu.
Ryža. 33.2. Predkordiálny rytmus.
Indikáciou pre urgentnú ESA je bralykardia s obdobiami asystólie, tolerantná k farmakoterapii. Niekedy sa bradykardia strieda s obdobiami VT. Zvýšenie srdcovej frekvencie pomocou ESA môže viesť k vymiznutiu takýchto rytmov, zatiaľ čo antiarytmiká sú v týchto prípadoch neúčinné.
V prípade bradysystoly sa ESA ako hlavná metóda KPR neodporúča. Ak komplexná KPR neprinesie pozitívny výsledok, ESA by sa mala použiť čo najskôr. Typicky je ESS neúčinný pri asystole a EMD v dôsledku hlbokej ischémie myokardu. ESA je indikovaná pri malígnych formách predsieňovej a ventrikulárnej tachykardie, ktoré nie sú eliminované medikamentóznou terapiou a kardioverziou. V týchto prípadoch sa používa režim Overcliive: stimulácia v Čečensku na niekoľko sekúnd pri vyššej frekvencii, ako je srdcová frekvencia Syulyugo. Potom sa stimulácia zastaví s očakávaním, že sa obnoví normálny rytmus). Táto technika je možná pri supraventrikulárnych a ventrikulárnych tachykardiách. Ukazuje sa, že je veľmi užitočný v nestabilných podmienkach.
Dočasná ESA sa vykonáva pri ťažkej bradykardii, ktorá nie je sprevádzaná závažnými hemodynamickými poruchami.
U pacientov, ktorí sú momentálne klinicky stabilizovaní, ale majú vysokú pravdepodobnosť dekompenzácie v blízkej budúcnosti (stabilná bradykardia bez hemodynamických porúch, symptomatická dysfunkcia sínusového uzla, atrioventrikulárna blokáda typu Mobitz II, srdcová blokáda III. stupňa atď.) sa odporúča nainštalujte kardiostimulátor v pohotovostnom režime. To vám umožní predchádzať nežiaducim núdzovým situáciám. V intraoperačnom období môžu byť ťažké formy bradykardie, ktoré nie sú prístupné medikamentóznej terapii a sú sprevádzané poklesom krvného tlaku, zastavené pomocou dočasného transezofageálneho ESS.
OŽIVENIE PRIAMYM MASÁŽOM SRDCA
Priama masáž srdca by sa nemala používať ako bežná, rutinná metóda KPR, pretože stláčanie hrudníka je dosť účinné. Zároveň je v niektorých prípadoch z dôvodu nemožnosti oživenia pomocou vonkajšej kompresie hrudnej kosti potrebná priama masáž srdca. Pri pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že priama masáž srdca, vykonaná po krátkom, neúčinnom stlačení hrudníka, zlepšila prežitie zvierat. V klinickej praxi sa však priama masáž srdca často používa až neskôr a neexistujú žiadne priame dôkazy o jej prínose. Klinické štúdie potvrdili, že priama masáž pri neskorom použití (25 minút po zástave srdca) je neúčinná. Preto by sa nemal používať ako posledný pokus o resuscitáciu po zlyhaní neinvazívnej KPR.
Hlavné indikácie pre priamu masáž srdca:
Srdcová tamponáda spôsobujúca zástavu srdca môže byť vo väčšine prípadov eliminovaná priamym vyprázdnením tekutiny (zvyčajne krvi) z perikardiálnej dutiny. Srdcová tamponáda sa môže vyskytnúť v dôsledku rôznych faktorov;
Pri rozsiahlej pľúcnej tromboembólii sú kompresie hrudníka zvyčajne neúčinné. Ak je stanovená diagnóza embólie alebo je aspoň predpoklad prítomnosti tejto komplikácie, posledným pokusom môže byť torakotómia, priama masáž srdca, chirurgické odstránenie embólie;
Pri hlbokej hypotermii má priama masáž srdca niekoľko výhod. Pri hypotermii často dochádza k pretrvávajúcej KF, ktorá sa niekedy nedá eliminovať opakovanou defibriláciou so zatvoreným hrudníkom. Počas resuscitácie je možné preplachovať srdcovú a hrudnú dutinu teplým izotonickým roztokom chloridu sodného. Tým sa zabezpečí väčšia účinnosť metódy;
Penetrujúce rany hrudníka a brušnej dutiny, tupá trauma s klinickým obrazom zástavy srdca (okamžitá torakotómia + priama masáž srdca);
Deformácie hrudníka, hrudnej kosti, chrbtice a posunutie mediastína môžu rušiť stláčanie hrudníka. Nepriama masáž srdca môže byť tiež neúčinná v dôsledku straty elasticity hrudníka. Krehkosť hrudníka vedie k viacnásobným zlomeninám. Uskutočnenie núdzovej torakotómie, priamej masáže srdca a defibrilácie si vyžaduje rýchlu prácu zohraného tímu špecialistov, čo je možné na operačnej sále.
V posledných rokoch sa obnovuje záujem o priamu masáž srdca. Uvádzajú sa údaje, že CO, ktorý sa pri uzavretej srdcovej masáži rovná 30 % správnej hodnoty, za podmienok priamej masáže je 2,5-krát vyšší ako táto hladina. Existujú tiež experimentálne a klinické dôkazy, že koronárny a cerebrálny prietok krvi počas priamej srdcovej masáže dosahuje 50 a 90 % počiatočnej úrovne. Tento dôkaz ešte nebol uznaný, ale nemožno ho ignorovať.
ĎALŠIE METÓDY KARDIOPULMONÁLNEJ RESUSCITÁCIE
Extrakorporálna membránová oxygenácia. Táto metóda sa používa iba v klinických podmienkach a najčastejšie pri hypotermickej zástave srdca. Vyžaduje sa koordinovaná práca špecialistov, rýchly prístup k hlavným nádobám, dostupnosť systémov pripravených na naplnenie pre mimotelový obeh atď. Metódu možno použiť ako alternatívu k priamej masáži srdca.
Tvorba neustále zvýšeného brušného tlaku. Podstatou metódy je vytvorenie neustále zvýšeného vnútrobrušného tlaku pevným stiahnutím brucha alebo použitím protišokových nohavíc pri vonkajšej masáži srdca.
Táto metóda pomáha zvyšovať arteriálny a koronárny perfúzny tlak a zvyšovať CO. Zatiaľ však nie je dostatočné potvrdenie výhod tejto metódy v klinických podmienkach. Malo by sa zdôrazniť nebezpečenstvo poškodenia pečene v dôsledku kompresie brucha.
Interkalovaná brušná kompresia. Metóda je založená na stláčaní brucha v intervale medzi dvoma po sebe nasledujúcimi stláčaniami hrudníka počas KPR. Interkalovaná brušná kompresia v relaxačnej fáze zodpovedá diastole KPR. Frekvencia kompresie je 80-100 za 1 min. Vykonáva sa prostredníctvom koordinovanej práce dvoch resuscitátorov.
Experimentálne štúdie využitia metódy na klinike potvrdzujú, že pridanie KPR s inzerčnými brušnými kompresiami výrazne zvyšuje koronárny perfúzny tlak a zlepšuje prežívanie pri zástave obehu v nemocnici.
Použitie špeciálnych nafukovacích viest. Podstatou tejto metódy je, že pacientovi sa na hrudník nasadí špeciálna vzduchová vesta, ktorá sa periodicky nafukuje, čo spôsobuje umelú systolu a umelý výdych. Diastola a inšpirácia sa vyskytujú pasívne. V dôsledku toho sa zvyšuje perfúzny tlak v aorte a koronárnych cievach a v porovnaní so štandardnou technikou KPR sa dosahuje mierne zvýšenie rýchlosti obnovy spontánnej cirkulácie a krátkodobého prežívania pacientov. V súčasnosti prebieha výskum na ďalšie zlepšenie tejto metódy.
Aktívna kompresia-dekompresia. Aktívna kompresno-dekompresná metóda vychádza z predpokladu, že prietok krvi pri KPR nie je spojený ani tak s kompresiou samotného srdca, ale s kompresiou všetkých cievnych kapacít hrudníka. Striedavá kompresia a dekompresia hrudníka robí nielen systolu aktívnou, ale aj diastolu. Dosahuje sa to pomocou ručného zariadenia - „kardioampy“, ktorá svojím dizajnom pripomína piest pre domácnosť. „Kardiopumpa“ je umiestnená na povrchu hrudníka a periodicky vytvára podtlak pomocou sania, čo má za následok zvýšenie CO, koronárneho perfúzneho tlaku, negatívneho inspiračného tlaku, MOB a systolického krvného tlaku. Pri tejto metóde nie je potrebné mechanické vetranie. Nevyhnutnou podmienkou jej vhodnosti ako súčasti metódy je však obnovená priechodnosť dýchacích ciest. Aktívna dekompresia hrudníka zlepšuje venózny návrat do srdca, čo vedie k zvýšeniu objemu ľavej komory a zdvihového objemu, ako aj CO a TK. Krvný tlak je vyšší ako pri štandardnej KPR.
Napriek vývoju nových prístupov k resuscitácii zostáva hlavnou technikou KPR nepriama masáž srdca. Sú potrebné ďalšie zlepšenia a presvedčivé klinické dôkazy o výhodách nových resuscitačných techník.
Kapitola 34
VÝCVIKOVÝ PROGRAM KARDIOPLÚCNEJ RESUSCITACIE
Štatistiky ukazujú, že viac ako 20 % životov by sa dalo zachrániť, keby osoba na mieste nehody poznala prvú pomoc a KPR. V súčasnosti je v zahraničí vyškolených 50 miliónov ľudí v technikách KPR. Koľko ľudí je vyškolených v týchto technikách v Rusku? Nemáme takéto údaje, ale veríme, že v najlepšom prípade 10-20 tisíc ľudí. Školenie v základoch KPR sa vykonáva v Ruskej federácii na oddeleniach lekárskych ústavov, vo veľkých vedeckých centrách, Inštitúte všeobecnej resuscitácie Akadémie lekárskych vied av určitých regiónoch (Irkutsk). Ťažkosti s organizovaním takýchto školení v Ruskej federácii spočívajú predovšetkým v nedostatku financií potrebných na organizovanie kurzov KPR. Preto sa školenia v určitých regiónoch realizujú na náklady organizácií, ktoré o to majú záujem. Chýbajú takmer žiadne technické tréningové pomôcky (simulátory, figuríny, audio-video technika). Figuríny zakúpené v zahraničí sú veľmi drahé. Domnievame sa, že organizovanie stálych kurzov prvej pomoci a KPR by malo byť zavedené do hodnosti štátnej politiky, t.j. prioritné opatrenia zamerané na znižovanie následkov úrazov, rôznych havárií a ekologických katastrof v našej krajine. Mnohí sa bez včasnej pomoci stanú invalidmi na celý život. Aj keď zranenie nie je ťažké, jeho vplyv na zdravotné, sociálne a ekonomické problémy je obrovský.
V skutočnosti je možné zachrániť ľudí so zástavou srdca alebo stratou vedomia na verejnom mieste alebo ďaleko v krajine, ak im niekto rýchlo poskytne životne dôležitú prvú pomoc a potom zavolá záchranku. Mnoho životov mohlo byť zachránených, keby sa prvý, kto pomáhal, naučil techniky KPR. Základná podpora života znamená nielen zachovanie známok života, ale aj získanie času do príchodu záchranky. Na efektívne šírenie zručností KPR v spoločnosti je potrebné mať tréningový program vo veľkom rozsahu. Výcvikový program KPR by mal zahŕňať dva aspekty: 1) výcvik pre osoby bez lekárskeho vzdelania; 2) školenie študentov lekárskych ústavov a škôl, lekárov a všetkého zdravotníckeho personálu. V tejto verzii programu sú použité materiály z iných známych programov (spoločnosť Laerdal a pod.).
Princíp kaskády CPR tréningu zabezpečuje dve úrovne inštruktorov: inštruktor-učiteľ a spravodlivý inštruktor. Inštruktor-učiteľ je dobre vyškolený lekár, ktorý plynule ovláda techniky KPR. Len inštruktor - môže to byť osoba so zdravotníckym vzdelaním (lekár, sanitár, zdravotná sestra) alebo bez lekárskeho vzdelania, ktorá však prešla špeciálnym výcvikom (ďalej len „zdravotník“). Školiteľ učiteľov musí školiť nových školiteľov učiteľov a samotných inštruktorov, zatiaľ čo školiteľ školí iba plavčíkov. Princíp kaskády spočíva v tom, že jeden školiteľ učiteľov môže vyškoliť 6 nových školiteľov učiteľov v jednom kurze. Po prvom kurze bude môcť každý vyškoliť 36 inštruktorov. Počas roka bude môcť každý z 36 urobiť 6 kurzov a vyškoliť až 1296 záchranárov za 1 rok.
Vysoká hodnota kaskádového princípu vzdelávania je v tom, že dochádza k rýchlemu nárastu počtu vyškolených ľudí s minimálnou investíciou času. Každý inštruktor odpracuje menej ako 20 hodín ročne. Je dôležité, aby programy boli štandardné a mohli sa používať dlhodobo.
Cieľom programu je naučiť techniky KPR veľké množstvo ľudí. Pre ľudí s lekárskym vzdelaním a študentov je pripravený doplnkový program. Je potrebné široko propagovať program CPR medzi organizovaným obyvateľstvom (školy, ministerstvo vnútra, podniky).
Príprava na kurz KPR. Ideálne by mala byť špeciálne vybavená školiaca miestnosť. Na tréning potrebujete:
video, tabuľky, plagáty;
sprievodca KPR;
sprievodca pre samoukov (Laerdahl);
kompletná sada vybavenia prvej pomoci;
tréningová figurína (figurína) - 1 pre 2 kadetov;
maska na vetranie;
mapy (vysvetľujúce fázy prvej pomoci), diapozitívy;
certifikáty vyplnené a podpísané inštruktorom.
Štruktúra kurzu. Každý inštruktor (rovnako ako učiteľ na lekárskej univerzite) by nemal mať v kurze viac ako 6 študentov. Kurz trvá 4 hodiny.
Úvod (5 min). Inštruktor by sa mal predstaviť a oboznámiť kadetov s účelom výcviku. Odporúča sa posúdiť všeobecnú úroveň vedomostí kadetov;
Premietanie videa o základoch KPR (20 min). Zvyšok času je určený na praktické zvládnutie látky;
Inštruktor predvedie každú fázu KPR a potom každý študent tieto techniky zopakuje. Inštruktor kontroluje každý prvok praktického výcviku, konečný výsledok závisí od správneho prevedenia techník;
Indikácia chýb. V prípade nezvládnutia materiálu sú predpísané ďalšie triedy;
Hodnotenie teoretických a praktických vedomostí. Teoretické vedomosti sa hodnotia písomne. Praktické zručnosti sa testujú na figurínach a figurínach. Na tento účel kadet alebo skupina kadetov dostanú úlohy (napríklad došlo k dopravnej nehode, vodič má zástavu srdca, jeden cestujúci má príznaky asfyxie, ďalší stratil vedomie. Rýchlo sa zorientovať v situácii a poskytnúť primeranú pomoc) . Veľký význam sa pripisuje diagnostike porúch vitálnych funkcií: vedomia, dýchania a krvného obehu. Každý kadet musí absolvovať všetky prvky praktického výcviku; 4 cykly KPR. Certifikát (certifikát) dostávajú kadeti, ktorí kurz absolvujú;
Intenzívne terapiu a podpora anestézie pre...
2000 „Kardiopulmonálna resuscitácia. Vreckový sprievodca" Groer K., Cavallaro D., 1996 " Intenzívneterapiu. Reanimácia. najprvPomoc" Malyshev V.D. , Vzdelávacie...
Čo presne EKG prístroj zaznamenáva?
Elektrokardiograf zaznamenáva celková elektrická aktivita srdca, alebo presnejšie, rozdiel v elektrickom potenciáli (napätí) medzi 2 bodmi.
Kde v srdci vzniká potenciálny rozdiel? Je to jednoduché. V pokoji sa bunky myokardu nabíjajú zvnútra negatívne a zvonka kladne, pričom na EKG pásku je zaznamenaná priamka (= izolína). Keď vznikne elektrický impulz (excitácia) a šíri sa vo vodivom systéme srdca, bunkové membrány sa pohybujú z pokojového stavu do excitovaného stavu, pričom menia polaritu na opačnú (proces sa nazýva depolarizácia). V tomto prípade sa membrána stáva pozitívnou zvnútra a negatívnou zvonku v dôsledku otvorenia množstva iónových kanálov a vzájomného pohybu iónov K + a Na + (draslík a sodík) z bunky a do bunky. Po depolarizácii sa bunky po určitom čase dostanú do pokojového stavu, pričom obnovia svoju pôvodnú polaritu (mínus zvnútra plus zvonku), tento proces sa nazýva repolarizácia.
Elektrický impulz sa postupne šíri po častiach srdca, čo spôsobuje depolarizáciu buniek myokardu. Počas depolarizácie sa časť bunky zvnútra nabije kladne a časť záporne. Vyvstáva potenciálny rozdiel. Keď je celá bunka depolarizovaná alebo repolarizovaná, neexistuje žiadny potenciálny rozdiel. Etapy depolarizácia zodpovedá kontrakcii bunky (myokard) a štádiá repolarizácia – relaxácia. EKG zaznamenáva celkový potenciálny rozdiel od všetkých buniek myokardu, alebo, ako sa to nazýva, elektromotorická sila srdca(EMF srdca). EMP srdca je zložitá, ale dôležitá vec, takže sa k tomu vráťme trochu nižšie.
Schematické umiestnenie srdcového vektora EMF(v strede) v jednom časovom bode.
EKG zvody
Ako je uvedené vyššie, elektrokardiograf zaznamenáva napätie (rozdiel elektrického potenciálu) medzi 2 bodmi, teda v niektorých viesť. Inými slovami, prístroj EKG zaznamenáva na papier (obrazovku) veľkosť projekcie elektromotorickej sily srdca (emf srdca) na ľubovoľnú elektródu.
Zaznamenáva sa štandardné EKG 12 zvodov:
3 štandardné(I, II, III),
3 vystužené z končatín (aVR, aVL, aVF),
a 6 dojča(V1, V2, V3, V4, V5, V6).
1) Štandardné vodiče(navrhol Einthoven v roku 1913). I - medzi ľavou rukou a pravou rukou, II - medzi ľavou nohou a pravou rukou, III - medzi ľavou nohou a ľavou rukou.
najjednoduchšie(jednokanálový, t.j. zaznamenávanie nie viac ako 1 zvodu v akomkoľvek čase) kardiograf má 5 elektród: červená(aplikované na pravú ruku), žltá(ľavá ruka), zelená(ľavá noha), čierna(pravá noha) a prsná (prísavka). Ak začnete pravou rukou a pohybujete sa v kruhu, môžete povedať, že ide o semafor. Čierna elektróda označuje „zem“ a je potrebná len z bezpečnostných dôvodov na uzemnenie, aby osoba nedostala elektrický šok v prípade možného zlyhania elektrokardiografu.
Viackanálový prenosný elektrokardiograf. Všetky elektródy a prísavky sa líšia farbou a umiestnením.
2) Zosilnené vedenie končatín(navrhol Goldberger v roku 1942). Používajú sa rovnaké elektródy ako na zaznamenávanie štandardných zvodov, ale každá z elektród zase spája 2 končatiny naraz a získa sa kombinovaná Goldbergerova elektróda. V praxi sa záznam týchto zvodov vykonáva jednoduchým prepnutím rukoväte na jednokanálovom kardiografe (t. j. nie je potrebné meniť usporiadanie elektród).
aVR- zvýšená abdukcia z pravej ruky (skratka pre augmented voltage right - zvýšený potenciál vpravo). aVL- zvýšená abdukcia z ľavej ruky (ľavá - ľavá) aVF- zvýšená abdukcia z ľavej nohy (noha - noha)
3) Hrudník vedie(navrhol Wilson v roku 1934) sú zaznamenané medzi hrudnou elektródou a kombinovanou elektródou zo všetkých 3 končatín. Body umiestnenia hrudnej elektródy sú umiestnené postupne pozdĺž anterolaterálneho povrchu hrudníka od strednej čiary tela po ľavú ruku.
Neuvádzam príliš veľa podrobností, pretože to nie je potrebné pre nešpecialistov. Dôležitý je samotný princíp (pozri obrázok). V1 - v IV medzirebrovom priestore pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti. V2 V3 V4 - na úrovni vrcholu srdca. V5 V6 - pozdĺž ľavej strednej axilárnej línie na úrovni srdcového vrcholu.
Umiestnenie 6 hrudných elektród pri snímaní EKG.
Označených je 12 zvodov štandardné. V prípade potreby „napíšte“ a dodatočné vedie:
podľa Neb(medzi bodmi na povrchu hrudníka),
V7 - V9(pokračovanie hrudníka vedie do ľavej polovice chrbta),
V3R - V6R(zrkadlový odraz hrudníka vedie V3 - V6 na pravej polovici hrudníka).
Význam olova
Pre referenciu: veličiny môžu byť skalárne a vektorové. Skalárne veličiny majú len veľkosť (číselná hodnota), napríklad: hmotnosť, teplota, objem. Vektorové veličiny alebo vektory majúveľkosť aj smer ; napríklad: rýchlosť, sila, intenzita elektrického poľa atď. Vektory sú označené šípkou nad latinským písmenom.
Prečo bol vynájdený? toľko vedie? EMP srdca je vektor EMP srdca v trojrozmernom svete(dĺžka, šírka, výška) s prihliadnutím na čas. Na plochom filme EKG vidíme len 2-rozmerné hodnoty, takže kardiograf zaznamenáva premietnutie EMP srdca do jednej z rovín v čase.
Roviny tela používané v anatómii.
Každá elektróda zaznamenáva svoju vlastnú projekciu srdcového EMP. Prvých 6 vodičov(3 štandardné a 3 zosilnené z končatín) odrážajú EMP srdca v tzv čelná rovina(pozri obrázok) a umožňujú vypočítať elektrickú os srdca s presnosťou 30° (180° / 6 zvodov = 30°). Chýbajúcich 6 zvodov na vytvorenie kruhu (360°) sa získa pokračovaním existujúcich osí zvodov cez stred do druhej polovice kruhu.
Relatívna poloha štandardných a zosilnených zvodov vo frontálnej rovine. Na obrázku je však chyba: aVL a zvod III NIE SÚ na tej istej linke. Nižšie sú uvedené správne výkresy.
6 hrudných vývodov odráža EMP srdca v horizontálnej (priečnej) rovine(rozdeľuje ľudské telo na hornú a dolnú polovicu). To umožňuje objasniť lokalizáciu patologického zamerania (napríklad infarkt myokardu): interventrikulárna priehradka, vrchol srdca, bočné časti ľavej komory atď.
Pri analýze EKG sa používajú projekcie vektora EMF srdca, takže toto Analýza EKG sa nazýva vektor.
Poznámka . Nižšie uvedený materiál sa môže zdať veľmi zložitý. Toto je fajn. Keď si preštudujete druhú časť série, vrátite sa k nej a bude to oveľa jasnejšie.
Elektrická os srdca (EOS)
Ak kreslíte kruh a cez jeho stred nakreslite čiary zodpovedajúce smerom troch štandardných a troch zosilnených zvodov končatín, potom dostaneme 6-osový súradnicový systém. Pri zázname EKG do týchto 6 zvodov sa zaznamená 6 projekcií celkového EMF srdca, z ktorých možno posúdiť lokalizáciu patologického ložiska a elektrickú os srdca.
Vytvorenie 6-osového súradnicového systému. Chýbajúce kontakty sú nahradené pokračovaním existujúcich.
Elektrická os srdca- ide o projekciu celkového elektrického vektora EKG QRS komplexu (odráža excitáciu srdcových komôr) do frontálnej roviny. Elektrická os srdca je vyjadrená kvantitatívne uhol α medzi osou samotnou a kladnou (pravou) polovicou osi štandardného zvodu I, umiestnenou horizontálne.
Je jasne vidieť, že to isté EMP srdca v projekciách na rôzne zvody dáva rôzne tvary kriviek.
Pravidlá určovania polohy EOS vo frontálnej rovine sú nasledovné: elektrická os srdca zápasy s tým z prvých 6 zvodov, v ktorých najvyššie pozitívne zuby, A kolmý vývod, v ktorom je veľkosť kladných zubov rovná veľkosť negatívnych zubov. Dva príklady určenia elektrickej osi srdca sú uvedené na konci článku.
Varianty polohy elektrickej osi srdca:
normálne: 30° > a< 69°,
vertikálne: 70° > a< 90°,
horizontálne: 0° > α < 29°,
ostrá odchýlka osi doprava: 91° > a< ±180°,
ostrá odchýlka osi doľava: 0° > α < −90°.
Možnosti umiestnenia elektrickej osi srdca vo frontálnej rovine.
Dobre elektrická os srdca zhruba zodpovedá jeho anatomická os(u štíhlych ľudí smeruje od priemerných hodnôt viac vertikálne a u obéznych ľudí viac horizontálne). Napríklad kedy hypertrofia(proliferácia) pravej komory sa srdcová os odkláňa doprava. O poruchy vedenia elektrická os srdca sa môže prudko vychýliť doľava alebo doprava, čo je samo o sebe diagnostickým znakom. Napríklad pri úplnom bloku prednej vetvy ľavej vetvy zväzku sa pozoruje prudká odchýlka elektrickej osi srdca doľava (α ≤ -30°) a prudká odchýlka zadnej vetvy k vpravo (α ≥ +120°).
Kompletný blok prednej vetvy ľavej vetvy zväzku. EOS je ostro vychýlený doľava(α ≅− 30°), pretože najvyššie pozitívne vlny sú viditeľné v aVL a rovnosť vĺn je zaznamenaná v zvode II, ktorý je kolmý na aVL.
Kompletný blok zadnej vetvy ľavej vetvy zväzku. EOS je ostro vychýlený doprava(α ≅ +120°), pretože najvyššie kladné vlny sú viditeľné v zvode III a rovnosť vĺn je zaznamenaná v zvode aVR, ktorý je kolmý
1. Elektrokardiografia ako veda
Srdce je najneobvyklejší orgán v ľudskom tele. Činnosť srdca je riadená nervovým systémom (vazomotorické centrum, sympatické a vagusové nervy), ako aj vplyvom rôznych látok (hormóny, ióny). Ale v tomto ohľade sa srdce len málo líši od iných orgánov.
Najúžasnejšie je, že srdce má svoj vlastný autonómny „nervový systém“. Ešte v 19. storočí vedci zaznamenali skutočnosť, že izolované (bez vonkajšieho vplyvu) srdce je schopné nejaký čas správne fungovať. Je to možné vďaka existencii aktivačnej zóny v sinoatriálnom uzle (nazýva sa to „kardiostimulátor“) a špeciálnych nervových dráh (vodivých dráh). Impulz generovaný v „kardiostimulátore“ je prenášaný do svalových buniek srdca pozdĺž vodivých dráh v priebehu zlomkov sekundy. Výsledkom je kontrakcia svalových stien a krv je nasmerovaná do tepien v dôsledku zvýšeného tlaku v komorách. Čo je však týmto impulzom? Ide o elektrický prúd, ktorý možno zistiť kdekoľvek v tele, pretože telo ľahko vedie elektrinu.
Elektrokardiografia je metóda grafického zaznamenávania elektrických procesov, ktoré sa vyskytujú pri srdcovej činnosti. Zaznamenaná krivka sa nazýva elektrokardiogram. Elektrokardiografia je celá veda, ktorá študuje elektrokardiogramy. Slovo „elektrokardiogram“ z latinčiny sa doslovne prekladá takto: „elektro“ - elektrické potenciály; „kardio“ - srdce; "gram" - záznam.
Elektrický prúd sa objavuje medzi dvoma bodmi spojenými vodičom iba vtedy, keď je medzi nimi rozdiel v elektrických nábojoch. Keď sa tento rozdiel zväčšuje alebo zmenšuje, veľkosť elektrického prúdu v obvode sa zodpovedajúcim spôsobom mení. Veľkosť rozdielu náboja sa zvyčajne nazýva potenciálny rozdiel. Potenciálny rozdiel v elektrickej aktivite srdca je veľmi malý. Vyjadruje sa v milivoltoch (mV). Táto veličina je vektorová, to znamená, že má číselnú hodnotu a určitý smer v priestore.
Waller v roku 1887 ako prvý zaznamenal elektromotorickú silu ľudského srdca. Moderné EKG získal pomocou citlivého strunového galvanometra v roku 1903 Einthoven. Ďalší rozvoj elektrokardiografie je spojený s fyziologickou prácou A.F. Samoilov, klinické a fyziologické práce V.F. Zelenin a diela iných autorov.
2. Fyzikálne a medicínske základy elektrokardiogramu
.1 Fyzikálne javy, ktoré sú základom metódy elektrokardiografie
elektrokardiografia myokard srdcový sval
Elektrické pole je špeciálny typ hmoty, prostredníctvom ktorej dochádza k interakcii elektrických nábojov.
Elektrický prúd je usporiadaný pohyb nabitých častíc pod vplyvom elektrického poľa. Pre existenciu elektrického prúdu sú potrebné voľne nabité častice (elektróny, ióny).
Potenciál je fyzikálna veličina určená prácou vykonanou na presun jediného kladného náboja, keď je odstránený z daného bodu poľa do nekonečna. Táto práca sa numericky rovná práci vykonanej vonkajšími silami na presunutie jednotkového kladného náboja z nekonečna do daného bodu v poli.
Potenciálny rozdiel.
K tomuto konceptu sa dostaneme zvážením práce síl elektrického poľa.
Predpokladajme, že elektrický náboj sa pohybuje v nejakom elektrickom poli z nejakého bodu 1 do iného bodu 2. Keďže na náboj v elektrickom poli pôsobí sila, takýto pohyb vyvolá určitú prácu, ktorú označíme ako A12. Je jasné, že ak sa ten istý náboj pohybuje po tej istej dráhe v opačnom smere, tak práca bude rovnaká, ale zmení sa jej znamienko, t.j. A12 = A21.
Uvažujme teraz elektrické pole vytvorené stacionárnymi nábojmi (elektrostatické pole). V ňom práca vykonaná pri pohybe náboja nezávisí od tvaru dráhy, po ktorej sa náboj pohybuje, a je určená iba polohou bodov 1 a 2 - začiatku a konca dráhy náboja.
Predpokladajme teraz, že v elektrostatickom poli sa kladný náboj +q pohybuje z bodu 1 do bodu 2. Keďže náboj je vybraný ako špecifický, práca vykonaná silami poľa pri pohybe tohto náboja závisí iba od existujúceho elektrického poľa, a preto môže slúžiť ako jeho charakteristika. Nazýva sa to potenciálny rozdiel medzi bodmi 1 a 2 v danom elektrickom poli alebo elektrické napätie medzi bodmi 1 a 2. Rozdiel potenciálov medzi dvoma bodmi 1 a 2 v elektrostatickom poli je určený prácou vykonanou silami poľa, keď presun náboja +q z bodu 1 do bodu 2.
Pri pohybe náboja ľubovoľnej veľkosti q v každom bode sa sila pôsobiaca na náboj zväčší q krát. Preto práca A12 vykonaná poľnými silami pri presune náboja q z bodu 1 do bodu 2 sa rovná
A12 = qU12
Z tohto vzťahu vyplýva fyzikálny význam rozdielu potenciálov v elektrostatickom poli:
Fyzikálny význam má iba potenciálny rozdiel medzi dvoma bodmi poľa, takže práca je určená len vtedy, keď sú dané dva body - začiatok a koniec dráhy.
Jednotkou SI potenciálneho rozdielu je volt (V). Volt je potenciál v bode, v ktorom na pohyb z nekonečna náboj rovnajúci sa 1 C vyžaduje 1 J práce.
Elektromotorická sila.
Elektromotorická sila (ďalej len EMP) je fyzikálna veličina, ktorá charakterizuje pôsobenie cudzích (nepotenciálnych) síl v zdrojoch jednosmerného alebo striedavého prúdu; v uzavretom vodivom obvode sa rovná práci týchto síl na pohyb jediného kladného náboja pozdĺž celého obvodu.
Pôvod vonkajších síl môže byť rôzny: v generátoroch sú to sily z vírivého elektrického poľa, ktoré vzniká pri zmene magnetického poľa v čase, alebo Lorentzova sila pôsobiaca z magnetického poľa na elektróny v pohybujúcom sa vodiči; v galvanických článkoch a batériách - to sú chemické sily atď. Emf zdroja sa rovná elektrickému napätiu na jeho svorkách, keď je obvod otvorený. EMF určuje silu prúdu v obvode pri danom odpore. Meria sa, podobne ako elektrické napätie, vo voltoch.
EMF je integrálnou charakteristikou uzavretej slučky a vo všeobecnosti nie je možné presne určiť miesto jeho „aplikácie“. Pomerne často sa však EMF môže považovať za približne lokalizované v určitých zariadeniach alebo prvkoch obvodu. V takýchto prípadoch sa zvyčajne považuje za charakteristiku zariadenia (voltaická batéria, akumulátor, dynamo atď.) a určuje sa prostredníctvom rozdielu potenciálov medzi jeho otvorenými pólmi. Podľa typu premeny energie v týchto zariadeniach sa rozlišujú tieto typy EMP: chemické EMP v galvanických batériách, vane, akumulátory, pri koróznych procesoch (galvanické efekty), fotoelektrické EMF (fotovoltáž<#"280" src="/wimg/11/doc_zip1.jpg" />
Ryža. 1 - Umiestnenie 6 hrudných elektród pri zaznamenávaní EKG
Tieto vodiče sú štandardné. V prípade potreby je možné zaznamenať ďalšie zvody Nie je náhoda, že existuje taký veľký počet zvodov. EMP srdca je vektor EMP srdca v trojrozmernom svete (dĺžka, šírka, výška) s prihliadnutím na čas. Na plochom filme EKG vidíme len 2-rozmerné hodnoty, takže kardiograf zaznamenáva premietnutie EMP srdca do jednej z rovín v čase.
Ryža. 2 - Roviny tela používané v anatómii
Každá elektróda zaznamenáva svoju vlastnú projekciu srdcového EMP. Prvých 6 zvodov (3 štandardné a 3 zosilnené z končatín) odráža EMP srdca v takzvanej frontálnej rovine (pozri obrázok) a umožňuje vypočítať elektrickú os srdca s presnosťou 30° (180 ° / 6 zvodov = 30 °). Chýbajúcich 6 zvodov na vytvorenie kruhu (360°) sa získa pokračovaním existujúcich osí zvodov cez stred do druhej polovice kruhu.
hrudné zvody odrážajú EMP srdca v horizontálnej (priečnej) rovine. To umožňuje objasniť lokalizáciu patologického zamerania (napríklad infarkt myokardu): interventrikulárna priehradka, vrchol srdca, bočné časti ľavej komory atď.
Pri analýze EKG sa používajú projekcie vektora EMF srdca, preto sa táto analýza EKG nazýva vektor.
Počas elektrickej aktivity srdca vznikajú početné a viacsmerné sily a interagujú v určitom poradí, čo odráža množstvo vznikajúcich dipólov. Ak tento proces zaznamenáme pod podmienkou priameho priblíženia sa elektród k povrchu srdca, tak vznik EKG bude závisieť od toho, ako je výsledný vektor všetkých súčasne pôsobiacich síl orientovaný vo vzťahu k trimovacej elektróde. Predstavme si, že diferenciálna elektróda je umiestnená vľavo dole od hmoty excitovaného myokardu a indiferentná elektróda je umiestnená vpravo hore (tento princíp umiestnenia elektród je v elektrokardiografii najbežnejší).
Sínusový uzol má najvyššiu automatiku, takže normálne je kardiostimulátorom srdca. Pre príliš malú veľkosť výsledného rozdielu potenciálov sa však elektrická aktivita sínusového uzla nezaznamená na EKG. Excitácia predsieňového myokardu začína v oblasti sínusového uzla a šíri sa po povrchu myokardu všetkými smermi. Viacsmerné depolarizačné vektory, ktoré spolu interagujú, sú čiastočne neutralizované. Keďže sínusový uzol je umiestnený v hornej časti pravej predsiene, väčšina vektorov je orientovaná nadol a doľava. Výsledný vektor predsieňovej excitácie je preto nasmerovaný nadol a doľava. Tento smer depolarizačnej vlny je tiež uľahčený zrýchleným vedením impulzu nadol a doľava pozdĺž internodálnych a interatriálnych špecializovaných dráh. Trimovacia elektróda umiestnená vľavo dole smeruje pri predsieňovej depolarizácii ku kladnému náboju dipólu, preto sa zaznamenáva kladná odchýlka - vlna P, ktorej trvanie bežne dosahuje 0,1 s. Počas prvých 0,02 - 0,03 s od svojho vzniku vlna P odráža excitáciu iba pravej predsiene, potom celková aktivita oboch predsiení a posledných 0,02 - 0,03 s vlny P sú spojené s depolarizáciou iba ľavej predsiene, teda To. pravá predsieň je už v tomto čase plne vzrušená.
Po ukončení predsieňovej depolarizácie začína ich repolarizácia, ktorá prebieha v rovnakom poradí, ako došlo k excitácii. Pozitívny pokojový potenciál sa obnoví najskôr v oblasti sínusového uzla, takže výsledný vektor predsieňovej repolarizácie smeruje nahor doprava, preč od trimovacej elektródy. To spôsobí vznik negatívnej vlny Ta, ktorá odráža konečnú fázu predsieňovej repolarizácie. Má veľmi malú amplitúdu a časovo sa zhoduje s komplexom komorového EKG, takže za normálnych podmienok ho nemožno izolovať a analyzovať.
Ryža. 3 - Vlny, segmenty a intervaly na EKG
Po 0,02 - 0,04 s od začiatku predsieňovej depolarizácie už excitačná vlna dosiahne oblasť atrioventrikulárneho uzla. Tu sa rýchlosť šírenia excitácie prudko znižuje, potom sa impulz rýchlo šíri pozdĺž Hisovho zväzku a intraventrikulárnych dráh a dosahuje komorový myokard. EKG identifikuje P segment - Q(R) - segment záznamovej čiary od konca P vlny po začiatok komorového QRS komplexu. Interval P - Q (R) odráža čas vedenia atrioventrikulárneho impulzu a je normálne 0,12 - 0,19 s. Normálne kolísanie trvania P - Q(R) závisí od zmien trvania atrioventrikulárneho oneskorenia.
Excitácia komôr, na rozdiel od excitácie predsiení, sa šíri nie z jedného centra, ale z mnohých ložísk umiestnených hlavne v subendokardiálnych vrstvách myokardu. Zdrojom depolarizácie sú Purkyňove vlákna – koncové vetvy intraventrikulárnych dráh. šírenie vzruchu steny komory smeruje z viacerých ložísk v subendokardiálnych úsekoch do subepikardiálnych úsekov, t.j. kolmo na vonkajší povrch srdca. Pre podrobnú analýzu elektrických síl odrážajúcich komorovú depolarizáciu je vhodné rozdeliť tento kontinuálny proces do troch etáp.
Prvý - počiatočný - je spojený s výskytom ložísk depolarizácie v ľavej časti medzikomorovej priehradky, kde vlna excitácie prichádza najskôr pozdĺž vetiev ľavej vetvy zväzku. Depolarizačný vektor je nasmerovaný z ľavej strany na pravú plochu medzikomorovej priehradky. Ak je aktívna elektróda umiestnená vľavo, počiatočné štádium depolarizácie komôr sa prejaví malou negatívnou výchylkou (Q vlna), ktorej trvanie je 0,02 s. Po depolarizácii ľavého povrchu medzikomorovej priehradky začína depolarizácia jej pravých úsekov, kde vzruch prichádza pozdĺž pravej vetvy zväzku. Smer vektora tejto depolarizácie sprava doľava neutralizuje pôvodne vzniknuté elektrické pole, a preto sa počiatočné štádium ventrikulárnej excitácie odrazí malou a krátkodobou vlnou.
Ďalšia - hlavná - fáza odráža šírenie vzruchu cez myokard voľných stien komory. Celkový vektor depolarizácie ľavej komory je orientovaný doľava. Rovnosmernosť týchto vektorov vedie k čiastočnej neutralizácii elektrických síl. Veľká svalová hmota ľavej komory určuje jej elektrické pole nad elektrickým poľom pravej komory, takže výsledný vektor depolarizácie komory je orientovaný doľava. Keď je aktívna elektróda umiestnená vľavo, tento hlavný stupeň komorovej depolarizácie, zodpovedajúci 0,03 - 0,05 s, sa zaznamená ako pozitívna výchylka (vlna R).
Konečná fáza depolarizácie komôr odráža excitáciu posterobazálnej interventrikulárnej priehradky a komôr. Vektor depolarizácie je orientovaný nahor a často doprava; smer terminálnej depolarizácie sa výrazne líši. Keď je trimovacia elektróda umiestnená vľavo od srdca, terminálny stupeň depolarizácie sa častejšie odráža v malej negatívnej vlne (S).
Postupné zmeny veľkosti a smeru výsledného vektora elektrického poľa počas excitácie komôr teda vedú k tomu, že tento jediný proces sa odráža v komplexe QRS, ktorý pozostáva zo zubov rôznych veľkostí a rôznych polarít. V závislosti od polohy elektród môžu mať zuby, odrážajúce počiatočnú, hlavnú a koncovú fázu depolarizácie, rôzne smery (a v dôsledku toho rôzne označenia písmen). Vlna Q označuje prvú odchýlku komorového komplexu, ak smeruje nadol od izolíny. Odchýlka záznamu smerom nahor od izočiary, bez ohľadu na to, kedy je zaznamenaná (t. j. či je prvá alebo nasledujúca), sa nazýva vlna R. Záporná odchýlka, ktorá nasleduje po kladnej, sa označuje ako vlna S. Môže teda existovať byť iba jedna vlna Q na komorový komplex a v prípadoch, keď komplex začína s kladnou odchýlkou, vlna Q chýba. Ak existuje niekoľko pozitívnych zubov, potom sa nazývajú vlny R, ale každý nasledujúci je označený ako Ŕ, Ŕ ́ atď. Zubov S môže byť aj niekoľko a potom sú označené ako Ś, Ś ́ atď. celkové trvanie QRS komplexu, odrážajúce čas intraventrikulárneho vedenia, je 0,06 - 0,10 s.
Na rozdiel od predsiení má komorový myokard rôznych vrstiev a sekcií rôzne trvanie elektrických procesov. Akčný potenciál subepikardiálnych vrstiev má kratšie trvanie ako akčný potenciál subendokardiálnych vrstiev; Akčný potenciál myokardiálnych vlákien na srdcovom vrchole je kratší ako na srdcovej báze. To vedie k tomu, že v komorovej stene začínajú repolarizačné procesy skôr v subepikardiálnych vrstvách a v apexovej oblasti, zatiaľ čo subendokardiálne vrstvy a spodina komôr si dlhšie uchovávajú negatívne náboje. Pri repolarizácii je teda výsledný vektor nasmerovaný doľava, teda rovnakým smerom ako hlavný depolarizačný vektor. Najväčšia elektromotorická sila nastáva vo fáze konečnej repolarizácie, tento proces sa prejavuje objavením sa vlny T. Keď je trimovacia elektróda umiestnená vľavo, vektor komorovej repolarizácie smeruje k tejto elektróde a vlna T je registrovaná ako pozitívne. Medzi koncom komplexu QRS a začiatkom vlny sa nachádza segment S-T: zodpovedá druhej fáze repolarizácie komorového myokardu, počas ktorej potenciál takmer nemení svoju hodnotu. Neexistuje takmer žiadny potenciálny rozdiel, takže segment S - T sa nachádza na izolíne. Rozdielne trvanie akčného potenciálu v rôznych častiach komorového myokardu vedie k miernemu asynchronizmu fáz repolarizácie a objaveniu sa malého rozdielu potenciálov, čo dáva segmentu S-T určité zakrivenie s plynulým prechodom do vlny T. Čas interval od začiatku QRS komplexu po začiatok vlny T odráža celú periódu elektrickej aktivity komôr (elektrickú systolu). Normálne je Q - T 0,36 - 0,44 s a závisí od pohlavia, veku a frekvencie rytmu. Po vlne T sa zvyčajne zaznamenáva ďalšia pozitívna odchýlka malej amplitúdy - vlna U. Mechanizmy jej vzniku nie sú presne stanovené a zjavne nie sú vždy jednoznačné.
Ryža. 5 - Schéma merania segmentov a intervalov elektrokardiogramu
V procese štúdia všetkých vĺn, segmentov a intervalov zaznamenaných elektrokardiogramom sa vyvodí elektrokardiografický záver, ktorý by mal zahŕňať:
Zdroj rytmu (sínus alebo nie).
Pravidelnosť rytmu (správna alebo nie). Zvyčajne je sínusový rytmus normálny, aj keď je možná respiračná arytmia.
Poloha elektrickej osi srdca.
Prítomnosť 4 syndrómov:
porucha rytmu
porucha vedenia
hypertrofia a/alebo preťaženie komôr a predsiení
poškodenie myokardu (ischémia, dystrofia, nekróza, jazvy)
2.2.4 Teleso ako objemový vodič elektrických javov
Tkanivá a orgány obklopujúce srdce zohrávajú úlohu vodičov, ktoré prenášajú elektrické náboje na povrch tela.Veľkosť potenciálov klesá so vzdialenosťou od srdca. V homogénnom vodivom médiu je potenciálna hodnota akéhokoľvek bodu nepriamo úmerná vzdialenosti od neho k zdroju rozdielu potenciálov. Telesné tkanivá majú rôznu elektrickú vodivosť, čo vnáša značné skreslenia do rozloženia a veľkosti potenciálov na povrchu tela. EKG sa môže zmeniť pod vplyvom podmienok, ako je obezita, kachexia, telesný edém, akumulácia tekutín v pohrudnici a osrdcovníku, emfyzém a pľúcna konsolidácia atď.
Ročne je v krajine registrovaných od 15 do 17 miliónov pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Choroby obehovej sústavy tvoria viac ako polovicu všetkých prípadov úmrtnosti, 43,3 % - prípady invalidity, 9,0 % - dočasná invalidita. To určuje dôležitosť včasnej diagnostiky, racionálnej terapie, prevencie závažných komplikácií a rehabilitácie pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému. V týchto podmienkach sú žiadané technicky jednoduché metódy, ktoré nevyžadujú veľké ekonomické a časové náklady. S príchodom EKG lekári získali významné možnosti v intravitálnej diagnostike srdcových chorôb. Metóda je mimoriadne jednoduchá (každý lekár môže zaregistrovať EKG), univerzálna (výsledky EKG môže interpretovať lekár z ktorejkoľvek krajiny), neinvazívna (nenarušuje integritu tela, je prakticky neškodná) a lacná. elektrokardiografická vyšetrovacia metóda plne vyhovuje moderným potrebám.
Zoznam použitých odkazov a zdrojov
1.Zhuravleva N.B. Základy klinickej elektrokardiografie. L.: Bookplate, 1990. 2.Minkin R.B., Pavlov Yu.D. Elektrokardiografia a fonokardiografia. L.: Medicína, 1988. - 256 s. .Barmasov A.V., Kholmogorov V.E. Kurz všeobecnej fyziky pre používateľov prírody. Elektrina. / vyd. A.P. Bobrovského. Petrohrad: BHV-Petersburg, 2010. 448 s. .Remizov A.N., Potapenko A.Ya. Kurz fyziky. Učebnica pre vysokoškolákov študujúcich prírodné vedy. M.: Drop, 2006. 720 s. .Kalašnikov S.G. Elektrina: Učebnica pre vysokoškolských študentov fyzikálnych odborov. M.: FIZMATLIT, 2004. 624 s. .Fyzický encyklopedický slovník. - M.: Sovietska encyklopédia. .Šéfredaktor A.M. Prochorov. 1983. 8. .
Majitelia patentu RU 2448698:
Vynález sa týka medicíny, menovite kardiológie, a týka sa obnovy sínusového rytmu počas flutteru predsiení I. typu. Na tento účel sa vykonáva predsieňová alebo transezofageálna stimulácia. Ak arytmia pretrváva aj po stimulácii, podáva sa amiodarón v dávke 150 mg intravenózne počas 5-7 minút a predsieňová alebo transezofageálna stimulácia sa opakuje po 10-15 minútach. Táto empiricky vybraná dávka a spôsob podávania amiodarónu poskytuje účinnú obnovu sínusového rytmu zvýšením citlivosti srdcového prevodového systému na elektrické impulzy bez vedľajších účinkov. 1 ave.
Predložený vynález sa týka oblasti medicíny, menovite elektroterapie a medikamentóznej terapie, a môže sa použiť na obnovenie sínusového rytmu počas flutteru predsiení.
V jednej z najznámejších vo svetovej lekárskej literatúre, pokiaľ ide o objem získaných základných a klinických štúdií, „Atriálne arytmie“ od Paula Touboula a Alberta Walda (1990), sa uvádza, že predsieňový flutter (AF) spolu s predsieňovým fibrilácia (AF), je častá a ťažko liečiteľná kardioverzia v jej paroxyzmálnych prejavoch poruchy rytmu. Podobne ako AF, aj AF vedie k 1,5- až 2-násobnému zvýšeniu úmrtnosti u pacientov s organickou srdcovou patológiou [V.A. Lyusov, E.V. Kolpakov „Srdcové arytmie. Terapeutické a chirurgické aspekty“, Moskva: GEOTAR-Media, 2009, s. 155]. Preto liečba tejto arytmie zostáva veľmi náročnou a naliehavou úlohou.
Sú známe nasledujúce konzervatívne metódy obnovy sínusového rytmu počas flutteru predsiení: elektrická srdcová defibrilácia (ECD), lieková kardioverzia a transezofageálna stimulácia (TEPS).
EDS sa vykonáva na prázdny žalúdok v anestézii, aby sa predišlo šoku bolesti a iným pocitom pri aplikácii elektrického výboja. Na anestéziu sa používajú krátkodobo pôsobiace alebo sedatívne lieky, ktoré úplne nevypínajú vedomie, aby si nevyžadovali pľúcnu ventiláciu. Pri flutteri predsiení je počiatočný výbojový výkon do 50 J. V prípade neúčinnosti sa aplikujú opakované výboje vyššieho napätia 100 a 150 J s minimálne minútovou prestávkou [E.I. Chazov, V.M. Bogolyubov „Poruchy srdcového rytmu “, Moskva „Medicína“, 1972, s.102-108].
Účinnosť metódy liečby elektrickým impulzom (EDS) pri TP podľa literatúry dosahuje 95-100 % [Kushakovsky M.S. „Fibrilácia a flutter predsiení. Liečba farmakologickými a elektrofyziologickými (nechirurgickými) metódami.“ Bulletin arytmológie - č. 7 z 3. 9. 1998, str. 60-64].
EDS je však vždy spojená s prítomnosťou anestetického rizika (vracanie, bronchospazmus, zástava srdca a dýchania) a možnosťou množstva ďalších komplikácií: pľúcny edém v dôsledku preťaženia ľavej komory a prechodné zhoršenie kontraktility myokardu, poleptanie kože , srdcové arytmie - u 62. U 2% sa objavujú jednotlivé a skupinové extrasystoly, u 37,1% - bi- a trigemínia a u 1% - ventrikulárna tachykardia, v dôsledku priameho vystavenia elektrickému výboju [E.I. Chazov, V.M. Bogolyubov "Poruchy srdcového rytmu", Moskva "Medicína", 1972, s. 102-108, 174-177]. Pravdepodobnosť takýchto nebezpečných komplikácií výrazne obmedzuje použitie tejto techniky, napriek jej vysokej účinnosti.
Existuje známy spôsob obnovenia sínusového rytmu pri flutteri predsiení typu I, vrátane použitia liekovej terapie [All-Russian Scientific Society of Specialists in Clinical Electrophysiology, Arythmology and Cardiac Stimulation "Arrhythmology: Clinical Guidelines for Electrophysiological Studies, Catheter Ablation and the Používanie implantovateľných antiarytmických zariadení“; Moskva: GEOTAR-Media, 2010, s. 187-191].
Pri medikamentóznej kardioverzii sa najčastejšie používajú tieto antiarytmiká: amiodarón 5-7 mg/kg IV kvapkanie, prokaínamid 1-1,5 g (do 15-17 mg/kg) iv kvapkanie, propafenón 1,5-2 mg iv /v 10- 20 minút.
Účinnosť známej metódy pri FP je však výrazne nižšia ako pri FP a podľa literatúry môže byť iba 21 – 60 % v prvých 48 hodinách záchvatu [Richard N. Fogors „Antiarrhythmic drugs“. 2. vydanie. Preklad z angličtiny upravil prof. Yu.M. Pozdnyakova, A.V. Tarasova. - Moskva: Vydavateľstvo BINOM, 2009, s. 75-79, 93-98, 111-112, 171-174]. Ďalšie predĺženie trvania arytmie vedie k progresívnemu zníženiu pravdepodobnosti obnovenia sínusového rytmu pomocou antiarytmických liekov. Výskyt nežiaducich účinkov je 15-25%: proarytmogénny účinok (tachykardia piruetového typu, konštantná monomorfná a polymorfná komorová tachykardia, dysfunkcia sínusového uzla a pod.), poškodenie pľúc a štítnej žľazy, hypotenzia, gastrointestinálne poruchy, agranulocytóza a iné [E.I. Chazov, V.M. Bogolyubov „Poruchy srdcového rytmu“, Moskva „Medicína“, 1972, s. 102-108, 174-177]. V dôsledku toho je táto technika neúčinná a je sprevádzaná častými vedľajšími účinkami.
Prototyp tohto vynálezu je založený na dobre známom spôsobe obnovenia sínusového rytmu počas predsieňového flutteru typu I vykonaním predsieňovej alebo transezofageálnej elektrickej srdcovej stimulácie (TEPS) (pozri Olesin A.I., Smolin Z.Yu., Konovalova O.A., Shabrov A.V. „Hodnotenie účinnosti transezofageálnej kardiostimulácie na zmiernenie novodiagnostikovaného flutteru predsiení I. typu u pacientov s koronárnou chorobou srdca.“ Terapeutický archív, 2009, č. 9, s. 37-41). Podľa literatúry a odporúčaní All-Russian Scientific Society of Arrhythmology je táto metóda metódou voľby na obnovenie sínusového rytmu pri AF typu I.
Známy spôsob sa uskutočňuje nasledovne.
TEPS pri zastavení AFL prebieha v režime burst ultra-frekvent stimulation s frekvenciou, ktorá je o 10 pulzov/min vyššia ako frekvencia f-f vĺn po dobu 10-30 s. Ak po ukončení stimulácie porucha rytmu pretrváva, potom sa TEE opakuje a frekvencia pulzu sa vždy zvýši o 10 imp./min, kým sa nezastaví predsieňový flutter alebo stimulačná frekvencia nedosiahne 1200 imp./min [Olesin A.I. , Shabrov A.V., Razumova T.V., Alexandrov B.S. Použitie rôznych spôsobov srdcovej stimulácie na výber antirelapsovej terapie paroxyzmov fibrilácie predsiení a flutteru u pacientov s ochorením koronárnej artérie. Terapeutický archív, 2000, s. 39-43].
Informácie o účinnosti tejto metódy liečby TP sú nejednoznačné. V priemere sa rytmus obnoví na 70-80% [Kushakovsky M.S. „Fibrilácia a flutter predsiení. Liečba farmakologickými a elektrofyziologickými (nechirurgickými) metódami.“ Bulletin arytmológie - č. 7 z 3. 9. 1998, str. 60-64]. Komplikácie počas TEE sa vyskytujú veľmi zriedkavo (v 0,5 – 1 % prípadov). Z nich je najnebezpečnejší vznik nežiaducich (aj život ohrozujúcich) porúch rytmu a vedenia. Výskyt tromboembolických komplikácií je rovnaký ako pri iných metódach kardioverzie a priamo závisí od predbežnej antikoagulačnej liečby [Duplyakov D.V., Sysuenkova E.V. „Život ohrozujúce komplikácie pri transezofageálnej predsieňovej stimulácii“, Bulletin of Arrhythmology, 2004 – č. 36, s. 71-74).
Podľa všeobecne akceptovanej metódy je teda TEE relatívne bezpečnou metódou na liečbu TP typu I, ale z hľadiska účinnosti je horšia ako elektropulzná terapia.
Cieľom tohto vynálezu je zvýšiť účinnosť liečby zvýšením citlivosti srdcového prevodového systému na elektrické impulzy a znížením výskytu komplikácií.
Problém rieši skutočnosť, že pri známom spôsobe obnovy sínusového rytmu pri flutteri predsiení typu I vykonaním predsieňovej alebo transezofageálnej stimulácie sa pri pretrvávaní arytmie podáva amiodarón intravenózne 5-7 minút v dávke 150 mg a po 10 -15 minút predsieňovej alebo transezofageálnej stimulácie sa vykonáva stimulácia.
Navrhovaná metóda spĺňa kritériá vynálezu „novosť“ a „invenčný krok“, keďže v procese výskumu patentových informácií vedeckej a technickej literatúry a patentovej dokumentácie som neidentifikoval zdroje, ktoré by diskreditovali novosť vynálezu, keďže ako aj technické riešenia s podstatnými vlastnosťami navrhovanej metódy.
Patogenetický základ použitia amiodarónu v čase TEE je nasledovný. Na zmiernenie FP typu I pomocou srdcovej stimulácie je podľa rôznych autorov potrebné mať časť neexcitovateľného tkaniva umiestnenú medzi pohyblivou prednou časťou kruhovej vlny a jej „chvostom“ (tzv. excitabilné okno alebo medzera). a prienik stimulu je uľahčený, ak je slučka re-entry pomerne veľká [Olesin A.I., Smolin Z.Yu., Konovalova O.A., Shabrov A.V. "Vyhodnotenie účinnosti transezofageálnej stimulácie na zmiernenie novodiagnostikovaného flutteru predsiení I. typu u pacientov s koronárnou chorobou srdca." Terapeutický archív, 2009, č. 9, s. 37-41).
Amiodarón má vlastnosti všetkých štyroch tried antiarytmík, ale hlavným elektrofyziologickým účinkom lieku je predĺženie akčného potenciálu v dôsledku refraktérnej periódy v dôsledku blokády draslíkových kanálov [Richard N. Fogors, "Antiarrhythmics." 2. vydanie. Preklad z angličtiny upravil prof. Yu.M. Pozdnyakova, A.V. Tarasova. - Moskva: Vydavateľstvo BINOM, 2009, s. 75-79, 93-98, 111-112, 171-174).
Zistilo sa nasledovné predĺženie trvania akčného potenciálu pod vplyvom amiodarónu - z 59 % v sinoatriálnom uzle a až na 18 % v Purkyňových vláknach, čo sa na EKG prejavuje predĺžením Q-T intervalu -4-nitrobenzamid vzorca Vynález sa tiež týka liečiv.
