Je známe, že hormóny produkované kôrou nadobličiek vykonávajú v tele veľmi dôležité funkcie. Pri nedostatočnej alebo nadmernej sekrécii kortikálnych hormónov vznikajú rôzne ochorenia. Itsenko-Cushingov syndróm je komplex symptómov vyplývajúcich z nadmernej syntézy kortikálnych hormónov v nadobličkách. Existuje niekoľko typov tohto ochorenia a všetky majú podobné príznaky. Príčin tohto stavu je veľa. Môže to byť nádor, porušenie hormonálnej regulácie a iné poruchy v tele. Subklinický hyperkortizolizmus môže byť úplne asymptomatický.
Itsenko-Cushingov syndróm alebo syndróm hyperkortizolizmu sa vyskytuje v dôsledku skutočnosti, že hypotalamus vylučuje veľa kortikoliberínov - látok, ktoré stimulujú hypofýzu k zvýšeniu produkcie adrenokortikotropného hormónu (ACTH), čo zase spôsobuje nadmernú syntézu hormóny kôry nadobličiek.
Existuje primárny a sekundárny hyperkortizolizmus:
Podľa foriem kurzu je syndróm hyperfunkcie nadobličiek rozdelený do 3 typov:
Hlavné príznaky hyperkortizolizmu:
Na liečbu hyperkortizolizmu sa používa integrovaný prístup. Hlavným cieľom liečby je zastaviť klinické prejavy syndrómu a obnoviť fyziologický rytmus syntézy hormónov. Predpísať lieky, ktoré môžu potlačiť nadmernú syntézu kortizolu a kortikotropínu. V prípade hyperplázie nadobličiek alebo adenómu hypofýzy je indikovaná operácia alebo rádioterapia.
Pri zistení centrálneho hyperkorticizmu je predpísaná medikamentózna liečba inhibítormi tvorby kortikotropínu a kortikoliberínu. Zvyčajne sa pacientom predpisuje Peritol, inhibítor serotonínu, počas 4 týždňov. Znižuje produkciu kortikoliberínu v hypotalame. Tiež agonisty dopamínu ako Abergin a Bromergon (Parlodel) počas 6 až 10 mesiacov.
Znižujú uvoľňovanie kortikotropínu. Okrem toho sú predpísané inhibítory tvorby kortikosteroidov v kortikálnej substancii nadobličiek. Ide o lieky Mamomit a Metapiron. Nemyslite si, že takéto porušenie, ako je hyperfunkcia nadobličiek, sa rýchlo lieči. Trvá určitý čas, kým sa všetky procesy vrátia do normálu. Zvyčajne sa liečba oneskorí o 6 mesiacov alebo viac.
Symptomatická terapia je zameraná na korekciu metabolizmu uhľohydrátov, elektrolytov a bielkovín. Predpísať lieky, ktoré znižujú krvný tlak a normalizujú prácu srdca a krvných ciev. Osteoporóza je častou komplikáciou hyperfunkcie nadobličiek, preto je pri liečbe tohto syndrómu dôležitá prevencia zlomenín kostí. Na normalizáciu metabolizmu bielkovín lekári predpisujú anabolické steroidy, napríklad Nerobolil a Retabolil. Metabolizmus uhľohydrátov regulujem korekciou výživy, ak dôjde k porušeniu tolerancie uhľohydrátov, ako aj predpisovaním derivátov inzulínu alebo sulfonylmočoviny v prípade diabetes mellitus.
Pretože syndróm hyperfunkcie kôry nadobličiek je sprevádzaný hypoxiou, pacienti by nemali užívať biguanidy a korekcia metabolizmu elektrolytov sa vykonáva prípravkami draslíka. Pri vysokom krvnom tlaku je predpísaná antihypertenzívna liečba av prípade porúch kardiovaskulárneho systému sú predpísané srdcové glykozidy a diuretiká. Na prevenciu osteoporózy sa odporúča užívať lieky, ktoré urýchľujú vstrebávanie vápnika v črevách: deriváty vitamínu D. Na fixáciu vápnika v kostiach sa predpisuje Kalcitonín a Kalcitrín. Aby sa predišlo zlomeninám a iným nepríjemným komplikáciám osteoporózy, liečba by sa mala vykonávať najmenej 1 rok.
Hyperkortizolizmus (Cushingov syndróm, Itsenko-Cushingova choroba) je klinický syndróm spôsobený nadmernou sekréciou hormónov nadobličiek a vo väčšine prípadov charakterizovaný arteriálnou hypertenziou, únavou a slabosťou, hirsutizmom, purpurovými striami na bruchu, edémom, hyperglykémiou, osteoporózou a niektorými ďalšími príznaky.
V závislosti od príčin ochorenia existujú:
Hyperkortizolizmus môže byť spôsobený rôznymi dôvodmi:
Bez ohľadu na príčinu, ktorá spôsobuje hyperkortizolizmus, je tento patologický stav vždy spôsobený zvýšenou produkciou kortizolu nadobličkami.
Najčastejšie v klinickej praxi centrálny hyperkortizolizmus(Cushingov syndróm, Itsenko-Cushingova choroba, ACHT-dependentný hyperkortizolizmus), ktorý je sprevádzaný bilaterálnou (zriedkavo jednostrannou) adrenálnou hyperpláziou.
Menej často sa hyperkortizolizmus vyvíja v dôsledku autonómnej produkcie steroidných hormónov nezávislej od ACTH kôrou nadobličiek s vývojom nádorov v nej (kortikosteróm, androsteróm, aldosteróm, kortikoestróm, zmiešané nádory) alebo s makronodulárnou hyperpláziou; ektopická produkcia ACTH alebo kortikoliberínu, po ktorej nasleduje stimulácia funkcie nadobličiek.
Samostatne sa rozlišuje iatrogénny hyperkorticizmus v dôsledku použitia glukokortikoidov alebo prípravkov kortikotropných hormónov pri liečbe rôznych chorôb, vrátane neendokrinných.
Centrálny hyperkorticizmus je spôsobený zvýšenou produkciou kortikoliberínu a ACTH a porušením reakcie hypotalamu na inhibičný účinok adrenálnych glukokortikoidov a ACTH. Dôvody rozvoja centrálneho hyperkortizolizmu neboli definitívne pomenované, ale je zvykom vyčleniť exogénne a endogénne faktory, ktoré môžu iniciovať patologický proces v hypotalamo-hypofyzárnej zóne.
Exogénne faktory ovplyvňujúce stav hypotalamu zahŕňajú traumatické poškodenie mozgu, stres, neuroinfekcie a endogénne faktory - tehotenstvo, pôrod, laktácia, puberta, menopauza.
Uvedené patologické procesy iniciujú narušenie regulačných vzťahov v hypotalamo-hypofyzárnom systéme a sú realizované znížením dopaminergných a zvýšením serotonergných účinkov hypotalamu, čo je sprevádzané zvýšenou stimuláciou sekrécie ACTH hypofýzou a, podľa toho stimulácia kôry nadobličiek so zvýšením produkcie glukokortikoidov bunkami fascikulárnej zóny kôry nadobličiek. V menšej miere ACTH stimuluje glomerulárnu zónu kôry nadobličiek s produkciou mineralokortikoidov a retikulárnu zónu kôry nadobličiek produkciou pohlavných steroidov.
Nadmerná produkcia hormónov nadobličiek by podľa zákona spätnej väzby mala inhibovať produkciu ACTH hypofýzou a kortikoliberínu hypotalamom, ale hypotalamo-hypofyzárna zóna sa stáva necitlivou na vplyv periférnych nadobličkových steroidov, preto hyperprodukcia glukokortikoidov, mineralokortikoidov a adrenálnych pohlavných steroidov pokračuje.
Predĺžená hyperprodukcia ACTH hypofýzou je spojená so vznikom ACTH produkujúcich mikroadenómov (10 mm) hypofýzy alebo s difúznou hyperpláziou kortikotropných buniek (hypotalamo-hypofyzárna dysfunkcia). Patologický proces je sprevádzaný nodulárnou hyperpláziou kôry nadobličiek a rozvojom symptómov spôsobených nadbytkom týchto hormónov (glukokortikosteroidy, mineralokortikoidy a pohlavné steroidy) a ich systémovými účinkami na organizmus. Pri centrálnom hyperkortizolizme je teda primárne ovplyvnená hypotalamo-hypofyzárna zóna.
Patogenéza iných foriem hyperkorticizmu (nie centrálneho pôvodu, ACTH-nezávislý hyperkorticizmus) je zásadne odlišná.
Hyperkorticizmus spôsobený volumetrickými formáciami nadobličiek, najčastejšie výsledkom autonómnej produkcie glukokortikosteroidov (kortizolu) bunkami prevažne fascikulárnej zóny kôry nadobličiek (približne 20-25 % pacientov s hyperkorticizmom). Tieto nádory sa zvyčajne vyvíjajú len na jednej strane a asi polovica z nich je zhubných.
Hyperkortizolémia spôsobuje inhibíciu produkcie kortikoliberínu hypotalamom a ACTH hypofýzou, v dôsledku čoho nadobličky už nedostávajú primeranú stimuláciu a nezmenená nadoblička znižuje svoju funkciu a stáva sa hypoplastickou. Aktívne zostáva iba autonómne fungujúce tkanivo, v dôsledku čoho sa zaznamená jednostranné zvýšenie nadobličky sprevádzané jej hyperfunkciou a rozvojom vhodných klinických symptómov.
Príčinou parciálneho hyperkortizolizmu môže byť androsteróm, aldosteróm, kortikoestróm, zmiešané nádory kôry nadobličiek. Príčiny hyperplázie alebo nádorových lézií nadobličiek dodnes neboli definitívne objasnené.
ACTH-ektopický syndróm je spôsobený skutočnosťou, že nádory s ektopickou sekréciou ACTH exprimujú aj gén pre syntézu ACTH alebo kortikoliberínu, takže tumor extrahypofýzovej lokalizácie sa stáva zdrojom autonómnej hyperprodukcie peptidov podobných ACTH alebo kortikoliberínu. Zdrojom ektopickej produkcie ACTH môžu byť nádory pľúc, gastrointestinálnej trubice, pankreasu (bronchogénna rakovina, karcinoid týmusu, rakovina pankreasu, bronchiálny adenóm atď.). V dôsledku autonómnej produkcie ACTH alebo kortikoliberínu dostávajú nadobličky nadmernú stimuláciu a začínajú produkovať nadmerné množstvo hormónov, čo podmieňuje výskyt symptómov hyperkortizolizmu s rozvojom klinických, biochemických a rádiologických príznakov, ktoré sú na nerozoznanie od tie, ktoré sú spôsobené hypersekréciou hypofýzového ACTH.
Iatrogénny hyperkorticizmus sa môže vyvinúť v dôsledku dlhodobého užívania glukokortikoidov alebo ACTH v liečbe rôznych ochorení a v súčasnosti je pre časté používanie týchto liekov v klinickej praxi najčastejšou príčinou hyperkorticizmu.
V závislosti od individuálnych charakteristík pacientov (citlivosť na glukokortikoidy, dĺžka, dávka a režim podávania lieku, rezervy vlastných nadobličiek) vedie užívanie glukokortikoidných preparátov k potlačeniu tvorby ACTH hypofýzou podľa zákona spätnej väzby resp. v dôsledku toho zníženie endogénnej produkcie hormónov kôry nadobličiek s ich možnou hypopláziou a atrofiou. Dlhodobé užívanie exogénnych glukokortikoidov môže byť sprevádzané príznakmi hyperkorticizmu rôznej závažnosti.
Klinické prejavy hyperkorticizmu sú spôsobené nadmerným vplyvom glukokortikoidov, mineralokortikoidov a pohlavných steroidov. Najbežnejším v klinickej praxi je centrálny hyperkortizolizmus.
Symptómy spôsobené nadbytkom glukokortikoidov. Charakteristický je vznik atypickej (dysplastickej) obezity s ukladaním tuku v oblasti tváre (mesiaca), medzilopatkovej oblasti, krku, hrudníka, brucha a vymiznutím podkožného tuku na končatinách, čo je spôsobené rozdielmi v citlivosti tukového tkaniva rôznych častí tela na glukokortikoidy. Pri ťažkom hyperkortizolizme nemusí celková telesná hmotnosť spĺňať kritériá obezity, ale charakteristická redistribúcia podkožného tuku pretrváva.
Na hrudníku, v oblasti mliečnych žliaz, na bruchu, v oblasti ramien sa objavujú strie (ryhy) purpurovo-kyanotickej farby. , vnútorné stehná v dôsledku porušenia metabolizmu kolagénu a prasknutia jeho vlákien a dosahujúc šírku niekoľkých centimetrov. Tvár pacienta nadobúda mesačný tvar a má fialovo-kyanotickú farbu pri absencii nadbytku červených krviniek, môže sa objaviť akné (čierne bodky).
V dôsledku porušenia biosyntézy bielkovín a prevahy ich katabolizmu sa vyvíja svalová hypotrofia (atrofia), ktorá sa prejavuje šikmosťou zadku, svalovou slabosťou, poruchou motorickej aktivity, ako aj rizikom hernií rôznej lokalizácie. Dochádza k zlému hojeniu rán v dôsledku narušeného metabolizmu bielkovín.
V dôsledku narušenia syntézy kolagénu a proteínovej matrice kosti je narušená kalcifikácia kostí, znižuje sa ich minerálna hustota a vzniká osteoporóza, ktorá môže byť sprevádzaná patologickými zlomeninami a kompresiou tiel stavcov s poklesom rastu ( osteoporóza a kompresné zlomeniny chrbtice na pozadí svalovej atrofie sú často hlavnými príznakmi, ktoré vedú pacienta k lekárovi). Možná aseptická nekróza hlavice stehennej kosti, menej často hlavice humeru alebo distálnej časti stehennej kosti.
Nefrolitiáza sa vyvíja v dôsledku kalciúrie a na pozadí poklesu nešpecifickej rezistencie - to môže spôsobiť narušenie prechodu moču a pyelonefritídu.
Existujú klinické príznaky vredov žalúdka alebo dvanástnika s rizikom krvácania do žalúdka a/alebo perforácie vredu. V dôsledku zvýšenej glukoneogenézy v pečeni a inzulínovej rezistencie je glukózová tolerancia narušená a vzniká sekundárna (steroidná).
Imunosupresívny účinok glukokortikoidov sa realizuje potlačením aktivity imunitného systému, znížením odolnosti voči rôznym infekciám a rozvojom alebo exacerbáciou rôznych lokalizácií infekcií. Arteriálna hypertenzia sa vyvíja s výrazným zvýšením, hlavne diastolického krvného tlaku, v dôsledku retencie sodíka. V psychike dochádza k zmenám od podráždenosti či emočnej labilnosti až po ťažkú depresiu či dokonca zjavnú psychózu.
Deti sú charakterizované porušením (oneskorením) rastu v dôsledku porušenia syntézy kolagénu a rozvoja rezistencie na somatotropný hormón.
Symptómy spojené s nadmernou sekréciou mineralokortikoidov. Spôsobené poruchami elektrolytov s rozvojom hypokaliémie a hypernatriémie, čo vedie k pretrvávajúcej a rezistentnej na antihypertenzíva, arteriálna hypertenzia a hypokaliemická alkalóza, spôsobujúca myopatiu a prispievajúca k rozvoju dyshormonálnej (elektrolytovo-steroidnej) myokardiálnej dystrofie s rozvojom srdcových arytmií a srdcových arytmií objavenie sa progresívnych príznakov srdcového zlyhania.
Príznaky spôsobené nadbytkom sexuálnych steroidov. Vo väčšine prípadov sa najčastejšie zisťujú u žien a zahŕňajú výskyt prejavu androgenizácie - akné, hirsutizmus, hypertrichóza, hypertrofia klitorisu, nepravidelnosti menštruačného cyklu a poruchy plodnosti. U mužov sa s rozvojom nádorov produkujúcich estrogén mení zafarbenie hlasu, intenzita rastu brady a fúzov, objavuje sa gynekomastia, znižuje sa potencia a je narušená plodnosť.
Symptómy v dôsledku nadmerného ACTH. Zvyčajne sa vyskytuje pri ACTH-ektopickom syndróme a zahŕňa hyperpigmentáciu kože a minimálny rozvoj obezity. V prítomnosti makroadenómu hypofýzy sa môžu objaviť „chiazmálne symptómy“ - porušenie zorných polí a / alebo poruchy zrakovej ostrosti, čuchu a CSF s rozvojom pretrvávajúcich bolestí hlavy, ktoré nezávisia od hladiny krvi. tlak.
Včasné príznaky ochorenia sú veľmi rôznorodé: kožné zmeny, myopatický syndróm, obezita, príznaky chronickej hyperglykémie (diabetes mellitus), sexuálna dysfunkcia, arteriálna hypertenzia.
Pri overovaní hyperkorticizmu sa dôsledne realizujú štúdie zamerané na preukázanie prítomnosti tohto ochorenia s vylúčením klinicky podobných patologických stavov a overenie príčiny hyperkorticizmu. Diagnózu iatrogénneho hyperkortizolizmu potvrdzuje anamnéza.
V štádiu pokročilých klinických príznakov nie je diagnostika syndrómu hyperkortizolizmu náročná. Definitívnym potvrdením diagnózy sú údaje laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu.
Laboratórne ukazovatele:
Nepriame laboratórne príznaky:
funkčné testy. V pochybných prípadoch sa na úvodný skríning vykonávajú funkčné testy:
Vizualizácia tureckého sedla a nadobličiek. Po potvrdení diagnózy hyperkortizolizmu sa uskutočnia štúdie na objasnenie jeho príčiny. Na tento účel sú povinné štúdie zamerané na vizualizáciu tureckého sedla a nadobličiek:
supresívny test. Pri absencii adenómu hypofýzy alebo jednostranného zväčšenia nadobličiek sa vykoná supresívny test na objasnenie príčiny hyperkortizolizmu:
Ďalšie diagnostické kritériá:
Identifikácia skutočného zamerania produkcie ACTH. Ak sa vylúči iatrogénny hyperkorticizmus, centrálny ACTH-dependentný hyperkorticizmus a tumorom indukovaný hyperkorticizmus alebo izolovaná adrenálna hyperplázia, ACTH-ektopický syndróm je pravdepodobne príčinou hyperkorticizmu. Na identifikáciu skutočného zamerania produkcie ACTH alebo kortikoliberínu sa odporúča vyšetrenie zamerané na nájdenie nádoru vrátane vizualizácie pľúc, štítnej žľazy, pankreasu, týmusu a gastrointestinálneho traktu. V prípade potreby detekcie ACTH-ektopického tumoru je možné použiť scintigrafiu oktreotidom značeným rádioaktívnym indiom (octreoscan); stanovenie hladiny ACTH vo venóznej krvi odobratej na rôznych úrovniach žilového systému.
Odlišná diagnóza realizované v 2 etapách.
1. štádium: diferenciácia stavov podobných hyperkortizolizmu z hľadiska klinických prejavov (pubertálny dispituitarizmus, diabetes mellitus 2. typu u žien s obezitou a menopauzálnym syndrómom, syndróm polycystických ovárií, obezita a pod.). Diferenciácia by mala byť založená na vyššie uvedených kritériách diagnostiky hyperkortizolizmu. Okrem toho je potrebné pamätať na to, že ťažká obezita pri hyperkortizolizme je zriedkavá; navyše pri exogénnej obezite je tukové tkanivo distribuované relatívne rovnomerne a nie je lokalizované len na trupe. Pri vyšetrovaní funkcie kôry nadobličiek u pacientov bez hyperkortizolizmu sa zvyčajne zistia len malé porušenia: hladina kortizolu v moči a krvi zostáva normálna; denný rytmus jeho hladiny v krvi a moči nie je narušený.
2. fáza: diferenciálna diagnostika na objasnenie príčiny hyperkortizolizmu s implementáciou vyššie uvedených štúdií. Treba mať na pamäti, že závažnosť iatrogénneho hyperkortizolizmu je určená celkovou dávkou podávaných steroidov, biologickým polčasom steroidného liečiva a dĺžkou jeho podávania. U jedincov, ktorí dostávajú steroidy popoludní alebo večer, sa hyperkortizolizmus rozvinie rýchlejšie a pri nižších denných dávkach exogénnych liečiv ako u pacientov, ktorých terapia je obmedzená len na ranné dávky alebo použitie striedavej techniky. Rozdiely v závažnosti iatrogénneho hyperkortizolizmu sú určené aj rozdielmi v aktivite enzýmov podieľajúcich sa na degradácii podávaných steroidov a ich väzbe.
Samostatnou skupinou pre diferenciálnu diagnostiku sú osoby, u ktorých počítačová tomografia (10-20 %) náhodne odhalí novotvary nadobličiek bez známok hormonálnej aktivity (insendentalómy), ktoré sú zriedkavo malígne. Diagnóza je založená na vylúčení hormonálnej aktivity z hľadiska hladiny a cirkadiánneho rytmu kortizolu a iných nadobličkových steroidov. Manažment lieku Incendental je určený rýchlosťou rastu a veľkosťou nádoru (karcinóm nadobličiek má zriedkavo priemer menší ako 3 cm a adenómy nadobličiek zvyčajne nedosahujú 6 cm).
Taktika liečby je určená formou hyperkortizolizmu.
V prípade centrálneho ACTH-dependentného hyperkortizolizmu a detekcie adenómu hypofýzy je preferovanou metódou liečby selektívna transsfenoidálna adenomektómia a v prípade makroadenómu transkraniálna adenomektómia. Pooperačný, napriek potrebe substitučnej liečby, je považovaný za priaznivý efekt, keďže adekvátna liečba poskytuje kompenzáciu a neporovnateľne vyššiu kvalitu života v porovnaní s hyperkortizolizmom.
Pri absencii adenómu hypofýzy s centrálnym ACTH-dependentným hyperkortizolizmom sa používajú rôzne možnosti radiačnej terapie hypofýzy. Výhodnou metódou radiačnej terapie je protónová terapia v dávke 40-60 Gy.
Pri absencii mikroadenómu hypofýzy sa predpisujú inhibítory steroidogenézy: deriváty orto-para-DDT (chloditan, mitotan), aminoglutetemid (orimethen, mamomit, elipten), ketokonazol (nizoral v dávke 600-800 mg / deň až 1200 mg / deň pod kontrolou kortizolu).
Pri absencii terapeutického účinku je možné vykonať jednostrannú a dokonca aj obojstrannú adrenalektómiu (laparoskopickú alebo "otvorenú"). V posledných rokoch sa obojstranná adrenalektómia vykonáva len zriedka pre možný rozvoj (progresívny rast adenómu hypofýzy produkujúceho ACTH).
Ak sa zistí volumetrická formácia nadobličky s hormonálnou aktivitou, ktorá podmieňuje syndróm hyperkortizolizmu, je indikovaná chirurgická liečba s prihliadnutím na veľkosť nádoru a jeho vzťah k okolitým orgánom a tkanivám. Ak je po chirurgickej liečbe preukázaný malígny rast adrenokortikálneho karcinómu, používa sa chemoterapia s inhibítormi steroidogenézy.
Liečba ACTH-ektopického syndrómu sa uskutočňuje v závislosti od miesta a štádia primárneho nádoru, berúc do úvahy závažnosť hyperkortizolizmu. Pri výskyte metastáz nie je vždy odstránenie primárneho nádoru opodstatnené, riešenie tejto problematiky je výsadou chirurgických onkológov. Na optimalizáciu stavu pacienta a elimináciu hyperkortizolizmu je možné použiť terapiu inhibítormi steroidogenézy.
Pri iatrogénnom hyperkorticizme je potrebné minimalizovať dávku glukokortikoidov alebo ich úplne zrušiť. Zásadný význam má závažnosť somatickej patológie, ktorá bola liečená glukokortikoidmi. Paralelne môžete predpísať symptomatickú terapiu zameranú na odstránenie zistených porušení.
Potreba symptomatickej terapie (antihypertenzíva, spironolaktón, draselné prípravky, hypoglykemické látky, antiosteoporotické látky) určuje závažnosť stavu pacienta s hyperkortizolizmom. Steroidná osteoporóza je urgentný problém, preto je okrem prípravkov vápnika a vitamínu D ordinovaná antiresorpčná liečba bisfosfonátmi (alendronát, risendronát, ibandronát) alebo myakalcikom.
Prognóza je určená formou hyperkortizolizmu a primeranosťou liečby. Pri včasnej a správnej liečbe je prognóza priaznivá, ale závažnosť hyperkortizolizmu určuje stupeň negatívnej prognózy.
Hlavné riziká negatívneho výhľadu:
Na druhej strane prognóza nádorových foriem hyperkortizolizmu závisí od štádia nádorového procesu.
Hyperkortizolizmus je ochorenie, ktoré sa vyvíja v rozpore s hypotalamo-hypofyzárnym systémom a má multisymptomatický priebeh.
Toto ochorenie objavili a skúmali dvaja vedci: neurochirurg Harvey Cushing v Amerike a neuropatológ Nikolaj Itsenko v Odese. Na ich počesť sa hyperkortizolizmus inak nazýva Itsenko-Cushingova choroba.
Glukokortikosteroidné hormóny sú nevyhnutné pre metabolizmus v tele, no pri ich zvýšení sa môžu v organizme objaviť rôzne zmeny.
Najčastejšie sa objavujú tieto hlavné príznaky:
Obezita u takýchto pacientov má zvláštny vzhľad, to znamená, že podkožný tuk sa vo väčšej miere hromadí v nadkľúčovej oblasti, ramenách a krčných stavcoch a zväčšuje sa aj brucho. V dôsledku redistribúcie tukového tkaniva sa ruky a nohy stenčujú, svaly atrofujú. Tvár nadobúda „mesiacovitý“ tvar, pokožka sa stáva suchou a šupinatou, objavujú sa ťažko liečiteľné ranky, líca sú fialovočervené. Medzi ďalšie príznaky patria strie na hrudi, bokoch, bruchu, ktoré sú červené alebo fialové.
Najnebezpečnejším prejavom hyperkortizolizmu je porušenie srdca a krvných ciev, v dôsledku čoho dochádza k syndrómu arteriálnej hypertenzie. S nárastom tlaku sa objavujú bolesti hlavy, blikajúce "muchy" pred očami. V dôsledku metabolického zlyhania sa môže vyvinúť diabetes mellitus, osteoporóza, ktorá je veľmi náročná.
Hyperkortizolizmus vedie k výraznému zníženiu imunity, ktorá slúži ako katalyzátor vzniku vredov, pľuzgierov, pyelonefritídy, plesňových infekcií nechtov a kože. Tiež príznaky zahŕňajú porušenie nervového systému, môže sa vyskytnúť porucha spánku, zlá nálada, psychóza.
U dievčat sa po nástupe menštruačného cyklu môže objaviť amenorea (stav, kedy nie je menštruácia). Dochádza k oneskoreniu rastu a sexuálneho vývoja, hlas sa stáva hrubým.
Príčiny tejto choroby ešte neboli úplne identifikované, ale zistilo sa, že u nežného pohlavia sa Itsenko-Cushingova choroba vyskytuje desaťkrát častejšie ako u mužov.
Takáto choroba sa môže vyvinúť v akomkoľvek vekovom rozmedzí, ale častejšie ochorejú za 20-40 rokov.
Príčinou môžu byť rôzne úrazy hlavy a poškodenia mozgu (výchova, zápaly), tehotenstvo, neuroinfekcia, nádory nadobličiek, pankreasu, pľúc, priedušiek. Za hlavnú príčinu sa považuje adenóm prednej hypofýzy.
Lekár musí pacienta vyšetriť, pohovor, potom už prebieha laboratórna diagnostika. S jeho pomocou sa zisťuje denná sekrécia kortizolu v krvnom obehu a množstvo voľného kortizolu v dennom moči.
Ak chcete identifikovať hyperkortizolizmus ochorenia, musíte vykonať malý test s dexametazónom. Vďaka nej sa dá odhaliť nádor hypofýzy.
Ďalší adenóm hypofýzy je určený röntgenovým vyšetrením kostí lebky, CT a MRI mozgu. Pomocou takýchto diagnostických štúdií je možné určiť umiestnenie nádoru, jeho veľkosť, rast a s akými tkanivami prichádza do styku, čo je potrebné na predpísanie správnej liečby.
Okrem toho je potrebné urobiť štúdiu nadobličiek pomocou ultrazvuku, magnetickej rezonancie a počítačovej tomografie.
Hyperkortizolizmus môže mať rýchly rozvoj, to znamená, že všetky príznaky sa objavia v priebehu 6-12 mesiacov a môže dochádzať k postupnému vývoju klinického obrazu v priebehu 3-10 rokov. Liečba bude závisieť od správnej diagnózy, závažnosti ochorenia a rýchlosti vývoja symptómov. Liečba by mala byť zameraná na elimináciu klinických prejavov a normalizáciu hladín kortizolu.
So strednou a miernou závažnosťou sa používajú lieky, ktoré nedovolia telu produkovať nadmerné množstvo hormónov nadobličiek, alebo je predpísaná radiačná terapia, ktorá znižuje činnosť hypofýzy. Ak to všetko nedáva požadovaný účinok, potom sa použije chirurgická liečba. Počas tohto zásahu sa odstráni nádor hypofýzy. Buď sa vykoná adrenalektómia, teda odstránenie jednej z nadobličiek, no po takejto operácii je nevyhnutná neustála substitučná liečba.
Funkčný hyperkortizolizmus vzniká v dôsledku rôznych ochorení, ktoré nepriamo zvyšujú obsah kortizolu v tele. Medzi takéto ochorenia patrí: syndróm polycystických ovárií, obezita, cirhóza pečene, chronická hepatitída, anorexia, poruchy nervového systému, depresia, alkoholizmus, tehotenstvo a puberta sú ďalšími príčinami funkčného hyperkortizolizmu.
Sekundárny hyperkorticizmus u tehotných žien sa vyvíja so zvýšením adrenokortikotropného hormónu, ktorý je zodpovedný za prácu nadobličiek. Najprv je ovplyvnený hypotalamus a potom je ovplyvnená hypofýza a vzniká jej nádor, objavuje sa adenóm nadobličiek.
Symptomatológia je veľmi podobná ako pri bežnom hyperkortizolizme, metabolizmus je narušený, čo môže spôsobiť narušenie vývoja a rastu plodu a dokonca viesť k jeho smrti. Diagnóza sa robí na základe anamnézy, vyšetrenia, RTG kraniografického vyšetrenia (turecké sedlo sa veľmi nezväčšuje, keďže kortikotropné nádory nie sú veľké), robí sa magnetická rezonancia, laboratórne vyšetrenia hormónov, hormonálne testy dexametazónom alebo metapironom. použité.
Ak žena otehotnela v období, keď mala aktívne štádium sekundárneho hyperkortizolizmu, potom by sa mal vykonať potrat. Ak chcete vydržať a porodiť dieťa, choroba musí byť v remisii, keď je krvný tlak normálny, metabolizmus nie je narušený a vykonáva sa substitučná liečba. Len 30 % žien s týmto ochorením dokáže vydržať a porodiť dieťa.
Počas tehotenstva musíte neustále sledovať krvný tlak, telesnú hmotnosť, opuchy, hladinu hormónov, močenie a zisťovať množstvo cukru v krvi. Každé tri mesiace musíte navštíviť endokrinológa, dodržiavať diétu s nízkym obsahom soli a sacharidov, jesť viac ovocia a vitamínov.
Pri narodení dieťaťa s nízkou hmotnosťou, s nízkym krvným tlakom a so zvýšenou hladinou kortikosteroidných hormónov v moči lekár predpisuje glukokortikosteroidné lieky, dieťa by malo byť registrované u endokrinológa a neuropatológa.
Endogénny hyperkortizolizmus sa v 80-85% prípadov vyvíja s nádorom alebo hyperpláziou hypofýzy. To sa stáva:
Medzi klinické prejavy patrí obezita v mladom veku, zvýšený krvný tlak, osteoporóza, svalová atrofia a slabosť, trofické zmeny na koži, amenorea, slabý rast u detí a objavenie sa nádoru nadobličiek.
Subklinický hyperkortizolizmus sa vyvíja s nádorom nadobličiek a vyskytuje sa u 5-20% ľudí. Dá sa určiť hardvérovým vyšetrením (ultrazvuk, MRI, CT). Táto forma je zistená náhodou, pretože neexistujú žiadne klinické prejavy alebo sú menej výrazné, hladina kortizolu v dennom moči je v normálnom rozmedzí. Ale ak je pacientovi predpísaná chirurgická liečba, potom sa musí vylúčiť subklinický hyperkortizolizmus, aby sa nevyskytli pooperačné komplikácie.
Cushingov syndróm (hyperkorticizmus) je dlhodobé a chronické pôsobenie nadmerného množstva hormónov kôry nadobličiek, najmä kortizolu, na organizmus pacienta. Príčinou syndrómu môžu byť niektoré vnútorné ochorenia, ako aj užívanie niektorých liekov. Podľa štatistík sú ženy na túto chorobu náchylnejšie ako muži (10-krát viac) a hlavnou rizikovou skupinou sú ženy vo veku 25 až 40 rokov. V dôsledku silnej nerovnováhy hormónov u pacienta dochádza k patologickým zmenám vo vzhľade a biochemických procesoch tela.
Kortizol, ktorý sa pri Cushingovom syndróme tvorí v nadbytku, možno v tomto prípade pokojne nazvať hormónom smrti. Kortizol vo veľkých množstvách znižuje produkciu glukózy, ktorá je pre väčšinu buniek v našom tele taká potrebná, preto v dôsledku nedostatku glukózy niektoré bunkové funkcie vyblednú alebo prestanú fungovať úplne.
Existuje mnoho dôvodov, ktoré spôsobujú nadmernú produkciu hormónov nadobličiek. Existujú tri typy hyperkortizolizmu: exogénny, endogénny a pseudo-Cushingov syndróm. Budeme analyzovať každý z nich samostatne a dôvody, ktoré ich najčastejšie spôsobujú.
Jednou z najčastejších príčin Cushingovho syndrómu je predávkovanie alebo dlhodobá liečba steroidmi (glukokortikoidmi) na iné ochorenie. Najčastejšie sa steroidy používajú na liečbu astmy, reumatoidnej artritídy alebo imunosupresie pri transplantáciách orgánov.
V tomto prípade sú príčinou ochorenia už vnútorné poruchy v tele. Najčastejšou príčinou, asi v 70 % prípadov, rozvoja syndrómu je Itsenko-Cushingova choroba (nezamieňať s Cushingovým syndrómom). Pri Itsenko-Cushingovej chorobe dochádza k zvýšenej produkcii hypofyzárneho adrenokortikotropného hormónu (ACTH), ktorý naopak stimuluje uvoľňovanie kortizolu z nadobličiek. Tento hormón môže produkovať mikroadenóm hypofýzy alebo ektopický kortikotropinóm. Ektopický malígny kortikotropinóm môže byť lokalizovaný v prieduškách, semenníkoch a vaječníkoch. Ešte zriedkavejšie sa Cushingov syndróm vyskytuje s primárnou léziou kôry nadobličiek, napríklad hyperpláziou kôry nadobličiek alebo malígnymi, benígnymi nádormi kôry nadobličiek.
Niekedy môžu byť príznaky syndrómu spôsobené úplne inými faktormi, ale je to len dočasný jav a neznamená to, že človek má skutočný hyperkortizolizmus. Bežné príčiny pseudo-Cushingovho syndrómu sú obezita, chronická intoxikácia alkoholom, tehotenstvo, stres a depresia a niekedy aj tie, ktoré obsahujú zmes estrogénu a progesterónu. Zvýšenie hladiny kortizolu v krvi môže dokonca nastať u dojčiat, keď sa alkohol dostane do ich tela spolu s materským mliekom.
A obezita sa vyskytuje u 90 % pacientov, pričom tuk sa ukladá na tvári (mesiaca, zaoblená tvár s rumencom na lícach), bruchu, hrudníku a krku a ruky a nohy vyzerajú chudo.
Svalová atrofia je veľmi nápadná na ramennom pletenci a nohách. Sprevádza sa rýchly pokles pacienta. Spolu s obezitou tento príznak spôsobuje pacientom veľké ťažkosti pri vykonávaní akejkoľvek fyzickej aktivity. Niekedy je bolesť počas drepu a zdvíhania.
Veľmi často s hyperkortizolizmom možno u pacienta pozorovať zriedenie kože. Koža sa stáva mramorovanou, suchou a škvrnitou. Pacient je často pozorovaný na tele, ako aj pri akomkoľvek porušení integrity kože, rany a rezy sa hoja pomaly.
U žien s Cushingovým syndrómom sa často vyvíja. Vlasy začínajú rásť na hornej pere, brade a hrudníku. To všetko je spôsobené tým, že kôra nadobličiek začína zvyšovať produkciu mužských hormónov - androgénov. U žien sa okrem hirsutizmu vyskytujú menštruačné nepravidelnosti () a u mužov sa objavuje a klesá libido.
Osteoporóza je najčastejším príznakom (90 %), ktorý sa vyskytuje u pacientov s hyperkortizolizmom. Osteoporóza sa najskôr prejaví v podobe bolestí kostí a kĺbov, až potom môže dôjsť k spontánnym zlomeninám rebier a končatín. Ak sa choroba prejaví v detstve, potom dieťa výrazne zaostáva vo vývoji rastu.
Pri Cushingovom syndróme sa často rozvíja kardiomyopatia so zmiešaným priebehom. Tento stav sa vyskytuje na pozadí arteriálnej hypertenzie, posunov elektrolytov alebo katabolických účinkov steroidov na myokard. Tieto poruchy sa prejavujú vo forme porúch srdcového rytmu, vysokého krvného tlaku, srdcového zlyhania, ktoré vo väčšine prípadov vedie k smrti pacienta.
Často, približne v 10 - 20% prípadov u pacientov s hyperkortizolizmom, sa vyskytuje steroidný diabetes mellitus, ktorý sa dá ľahko kontrolovať pomocou liekov (hyperglykemických liekov).
Zo strany nervového systému sa pozorujú príznaky ako letargia, depresia, eufória, rôzne poruchy spánku a steroidné psychózy.
Liečba Cushingovho syndrómu je primárne zameraná na odstránenie príčiny hyperkortizolizmu a vyrovnanie hormonálneho zázemia v tele.
Hlavnou vecou je začať liečbu včas, pretože podľa štatistík, ak nezačnete liečbu v prvých piatich rokoch od začiatku ochorenia, smrť nastáva v 30-50% prípadov.
Pri medikamentóznej terapii sú pacientovi predpísané lieky, ktoré znižujú produkciu hormónov v kôre nadobličiek. Často sú lieky predpísané pacientovi v komplexnej terapii alebo ak iné metódy liečby nepomohli. Na liečbu hyperkortizolizmu vám lekár môže predpísať mitotan, metyrapón, trilostan alebo aminoglutetimid. V zásade sa tieto lieky predpisujú, ak bola chirurgická operácia neúčinná alebo ak ju nie je možné vykonať.
Táto metóda je obzvlášť účinná, ak je ochorenie spôsobené adenómom hypofýzy. Radiačná terapia, keď je vystavená hypofýze, spôsobuje zníženie produkcie adrenokortikotropného hormónu. Radiačná terapia sa zvyčajne vykonáva spolu s lekárskou alebo chirurgickou liečbou. Najčastejšie sa táto metóda používa v kombinácii s liekmi, pretože zvyšuje účinok medikamentóznej liečby Cushingovho syndrómu.
Pri Cushingovom syndróme hypofýzy sa často používa transsfenoidálna revízia hypofýzy a excízia adenómu pomocou mikrochirurgických techník. Zlepšenia prichádzajú veľmi rýchlo a účinnosť tejto metódy je 70 - 80%. Ak je hyperkortizolizmus spôsobený nádorom kôry nadobličiek, potom sa vykoná operácia na odstránenie tohto nádoru. V ojedinelých prípadoch, najmä u ťažko chorých ľudí, dochádza k odstráneniu oboch nadobličiek, preto je pacientovi predpísané doživotné užívanie glukokortikoidov ako substitučná liečba.
Kortikoidné hormóny produkované kôrou nadobličiek regulujú hlavné metabolické procesy v tele: štiepia bielkoviny s uvoľňovaním energie, riadia metabolizmus solí, zvyšujú odolnosť človeka voči nepriaznivým podmienkam a pod.
Syntéza kortikoidov v organizme je riadená systémom hypotalamus-hypofýza-nadobličky podľa princípu spätnej väzby. Ak hladina klesne pod požadovanú úroveň, v hypotalame sa začnú produkovať látky, ktoré stimulujú tvorbu ACTH hypofýzou.
Zvýšené množstvo adrenokortikotropného hormónu spôsobuje, že nadobličky intenzívne produkujú kortikoidy, čím dopĺňajú ich nedostatok. Ak sa vytvorí, v dôsledku spätného pôsobenia klesá produkcia ACTH hypofýzou, v dôsledku čoho nadobličky znižujú tvorbu adrenokortikoidov. Takto funguje zdravé telo.
Pri rôznych patológiách systému „hypotalamus-hypofýza-nadobličky“ zlyháva, v dôsledku čoho je množstvo kortikoidov v tele výrazne nižšie alebo vyššie ako normálne hodnoty. To narúša metabolické procesy, vedie k vážnej dysfunkcii najdôležitejších ľudských systémov a orgánov.
Cushingov syndróm je skupina ochorení vyplývajúcich z dlhodobého vystavenia organizmu zvýšenému množstvu hormónov (kortikosteroidov) produkovaných nadobličkami alebo užívaných vo forme liekov. Každý rok na planéte ochorie na Cushingov syndróm 10-15 ľudí z 1 milióna.Najčastejšie sa vyskytuje u dospelých vo veku 20-25 rokov. Ženy vo veku 25-40 rokov trpia hyperkortizolizmom 5-8 krát častejšie ako muži.
Cushingov syndróm je časom predĺžená reakcia organizmu na nadmerné množstvo kortikoidných hormónov (predovšetkým kortizolu). Nadbytok adrenosteroidov možno pozorovať v 2 prípadoch:
Najčastejšie nádory v systéme hypotalamus-hypofýza-nadobličky vedú k nadmernej tvorbe kortikoidov nadobličkami.
Niektoré ochorenia orgánov a systémov, ktoré nie sú spojené s hypotalamo-hypofyzárnym systémom, môžu viesť k zvýšeniu množstva kortikoidných hormónov. Alkoholizmus, obezita a niektoré neuropsychiatrické ochorenia. Hyperkorticizmus sa v tomto prípade nazýva funkčný.
V tehotenstve sa niekedy pozoruje zvýšená tvorba kortikoidov. Tento prechodný stav nie je choroba a vysvetľuje sa stresom organizmu v tehotenstve, ktorý podľa princípu spätnej väzby spôsobuje zvýšenie produkcie ACTH hypofýzou.
Bez ohľadu na to, čo spôsobilo hypersekréciu adrenosteroidov, pri Cushingovom syndróme sa pozorujú nasledujúce metabolické abnormality:
Podľa závažnosti môže byť hyperkortizolizmus mierny, stredný a ťažký. Podľa intenzity vývoja - progresívny (komplex symptómov sa vyvíja v priebehu 0,5-1 roka) a postupný - choroba sa vyvíja v priebehu 1 ... 10 rokov.
Cushingov syndróm má výrazné vizuálne príznaky. Jeho hlavným prejavom je takzvaný „cushingoidný“ typ stavby tela. Výrazné príznaky hyperkortizolizmu sú:
U mužov nadbytok hormónov spôsobuje feminizáciu, zníženie alebo úplnú absenciu potencie a libida. Existuje atrofia semenníkov, gynekomastia.
Počiatočná diagnóza sa robí na základe fyzických údajov a rozhovorov s pacientmi. Pri vylúčení nadmerného príjmu steroidných hormónov s liekmi sa diagnóza stanoví pomocou laboratórnej a hardvérovej diagnostiky.
Analýza moču ukazuje úroveň vylučovania kortizolu. Ak je 3-4 krát vyššia ako normálne hodnoty, je dôvod hovoriť o Cushingovom syndróme.
Všeobecný a biochemický krvný test na hyperkortizolizmus ukazuje hypokaliémiu, zvýšený hemoglobín a cholesterol, diabetes mellitus a poruchy elektrolytov.
CT, MRI a PET-CT dokážu odhaliť nádory v systéme hypotalamus-hypofýza-nadobličky – kortikosteróm a hyperpláziu nadobličiek, adenóm hypofýzy, ektopický kortikotropinóm.
Pomocou CT a rádiografie sa zistí atrofia kostného tkaniva - zníženie hustoty kostí, viacnásobné zlomeniny, ktoré sú charakteristické pre hyperkortizolizmus.
Ak existuje podozrenie na hyperkortizolizmus, vykonajú sa nasledujúce testy.
Liečba hyperkortizolizmu závisí od príčin ochorenia. Ak bol Cushingov syndróm výsledkom užívania hormonálnych liekov, sú nahradené inými imunosupresívami.
S endogénnou (vnútornou) príčinou patológie sú predpísané činidlá, ktoré blokujú steroidogenézu, najmä mitotan, aminoglutetimid, ketokonazol, mamomit.
Ak sa zistia nádory nadobličiek alebo hypofýzy, je indikovaná chirurgická intervencia - odstránenie novotvarov. Ak to nie je možné, vykonáva sa radiačná terapia, jednostranná.
Liečba po resekcii nadobličiek zahŕňa hormonálnu substitučnú liečbu.
V prípade potreby využite celý rad terapeutických opatrení – chirurgické, medicínske a radiačné.
Symptomatická liečba zahŕňa užívanie liekov zameraných na potlačenie jedného alebo iného typu symptomatológie. Predpísané sú hypotenzívne, srdcové, sedatívne lieky, imunomodulátory, antidepresíva, vitamínové a minerálne komplexy. Nedostatok metabolizmu minerálov, bielkovín a sacharidov je kompenzovaný.
Prevencia hyperkortizolizmu zahŕňa systematické sledovanie hladiny hormónov v krvi. Najmenej raz ročne sa odporúča vykonať rádiografiu tureckého sedla.
U pacientov s osteoporózou je indikovaný pravidelný príjem stopových prvkov a vitamínov zvyšujúcich hustotu kostí – hlavne vápnika a vitamínu D.
Užitočná je mierna fyzická aktivita bez prepracovania. Zdravá strava a kontrola hmotnosti pomáhajú predchádzať obezite, a tým znižujú riziko vzniku Cushingovho syndrómu.
Liečba depresie, udržiavanie normálnych kognitívnych schopností (lúštenie krížoviek, memorovanie poézie, riešenie matematických úloh) umožňuje udržiavať normálnu mozgovú činnosť, ktorá do značnej miery ovplyvňuje tvorbu kortikoidov.
