Dlhodobé zvýšenie hladiny hormónov nadobličiek, glukokortikoidov, vedie k rozvoju hyperkorticizmu. Tento syndróm je charakterizovaný porušením všetkých typov metabolizmu, poruchami v práci rôznych systémov tela. Príčinou hormonálnej nerovnováhy sú objemové útvary hypofýzy, nadobličiek a iných orgánov, ako aj užívanie liekov obsahujúcich glukokortikoidy. Na odstránenie prejavov ochorenia sú predpísané lieky, nádor je ovplyvnený radiačnými metódami alebo odstránený chirurgicky.
Kôra nadobličiek produkuje steroidné hormóny – glukokortikoidy, mineralokortikoidy a androgény. Ich produkciu riadi adrenokortikotropný hormón hypofýzy (ACTH, čiže kortikotropín). Jeho sekréciu reguluje uvoľňujúci hormón kortikoliberín a hypotalamický vazopresín. Cholesterol je bežným zdrojom syntézy steroidov.
Najaktívnejším glukokortikoidom je kortizol. Zvýšenie jeho koncentrácie vedie k potlačeniu produkcie kortikotropínu podľa princípu spätnej väzby. Tak je zachovaná hormonálna rovnováha. Produkcia hlavného predstaviteľa skupiny mineralokortikoidov, aldosterónu, závisí od ACTH v menšej miere. Hlavným regulačným mechanizmom jeho tvorby je renín-angiotenzínový systém, ktorý reaguje na zmeny objemu cirkulujúcej krvi. Androgény sú produkované vo väčšom množstve v gonádach.
Glukokortikoidy ovplyvňujú všetky typy metabolizmu. Prispievajú k zvýšeniu hladiny glukózy v krvi, rozkladu bielkovín a redistribúcii tukového tkaniva. Hormóny majú výrazné protizápalové a protistresové účinky, zadržiavajú sodík v tele a zvyšujú krvný tlak.
Príznaky hyperkortizolizmu
Patologické zvýšenie hladiny glukokortikoidov v krvi vedie k výskytu syndrómu hyperkorticizmu. Pacienti zaznamenávajú výskyt sťažností spojených so zmenou ich vzhľadu a narušením kardiovaskulárneho, reprodukčného, muskuloskeletálneho a nervového systému. Príznaky ochorenia sú spôsobené aj vysokou koncentráciou aldosterónu a nadobličkových androgénov.
U detí je následkom hyperkortizolizmu narušená syntéza kolagénu a znižuje sa citlivosť cieľových orgánov na pôsobenie somatotropného hormónu. Všetky tieto zmeny vedú k spomaleniu rastu. Na rozdiel od dospelých je možné po vyliečení patológie obnoviť štruktúru kostného tkaniva.
Prejavy hyperkortizolizmu sú uvedené v tabuľke.
| Symptómy spojené s nadbytkom glukokortikoidov | Symptómy spojené s nadbytkom mineralokortikoidov | Príznaky spojené s nadbytkom pohlavných hormónov |
| Obezita s ukladaním tukových hmôt na tele a tvári, atrofia svalov končatín | Zvýšenie krvného tlaku odolného voči liečbe | Akné, seborea, akné |
| Rednutie pokožky, výskyt fialových strií | svalová slabosť | Menštruačné poruchy u žien |
| Poruchy metabolizmu sacharidov – prediabetes a diabetes mellitus | Dishormonálna dystrofia myokardu s rozvojom arytmií a srdcového zlyhania | Nadmerný rast vlasov na tvári, hrudníku, bruchu, zadku u žien |
| Rozvoj osteoporózy | Periférny edém | Neplodnosť |
| Sekundárna imunodeficiencia s výskytom rôznych infekcií a plesňových infekcií | Bohaté a časté močenie | Znížené libido |
| Zápalové procesy v obličkách, urolitiáza | Necitlivosť, brnenie a kŕče v nohách | S nadbytkom estrogénov u mužov - zvýšenie zafarbenia hlasu, zníženie rastu vlasov na tvári, zvýšenie mliečnych žliaz |
| Duševné poruchy – emočná nestabilita, depresia, zmena správania | Bolesť hlavy | erektilnej dysfunkcie |
Regulácia syntézy a sekrécie glukokortikoidov - priame (+) a reverzné (-) spojenia
Na základe charakteristického vzhľadu pacienta a sťažností, ktoré podáva, je možné predpokladať syndróm spojený so zvýšením hladiny glukokortikoidov.
Keďže hlavné prejavy hyperkortizolizmu sú spojené s nadbytkom kortizolu, na stanovenie diagnózy sa vyšetruje jeho hladina v dennom moči alebo slinách. Zároveň stanovte koncentráciu kortikotropínu v krvi. Na objasnenie formy patológie sa vykonávajú funkčné testy - malé a veľké dexametazónové testy.
K nadmernej syntéze glukokortikoidov dochádza pod vplyvom kortikotropínu a kortikoliberínu alebo nezávisle od nich. V tomto ohľade sa rozlišujú formy patológie závislé od ACTH a nezávislé od ACTH. Prvá skupina zahŕňa:
Typy hyperkortizolizmu nezávislé od kortikotropínu sú:
Príčinou patológie je nádor hypofýzy. Mikroadenómy sa vyznačujú veľkosťou do 1 centimetra. Pri formáciách väčšej veľkosti hovoria o makroadenómoch. Produkujú nadmerné množstvo ACTH, ktorý stimuluje tvorbu glukokortikoidov. Spätná väzba medzi hormónmi je narušená. Dochádza k zvýšeniu hladiny kortikotropínu a kortizolu, proliferácii tkaniva nadobličiek – hyperplázii.
Na liečbu sa používa ožarovanie hypofýzy protónovým lúčom. Niekedy sa používajú kombinované metódy - telegamaterapia a odstránenie jednej nadobličky. Veľké nádory sa operujú intranazálnym transsfenoidálnym alebo otvoreným prístupom. Okrem toho sa vykonáva jednostranné alebo obojstranné odstránenie zmenených nadobličiek.
Z liekov v období prípravy na operáciu sú predpísané inhibítory steroidogenézy, ktoré blokujú tvorbu hormónov nadobličiek. Patria sem ketokonazol (Nizoral), aminoglutetimid (Mamomit, Orimeten). A tiež používajte lieky, ktoré znižujú krvný tlak, normalizujú hladinu glukózy v krvi.
V tomto prípade zhubné nádory rôznych orgánov produkujú nadmerné množstvo látok podobných štruktúre kortikotropínu alebo kortikoliberínu. Interagujú s ACTH receptormi v nadobličkách a zvyšujú syntézu a sekréciu ich hormónov.
Hormonálne aktívne objemové útvary sú bežnejšie v prieduškách, týmuse, maternici, pankrease a vaječníkoch. Sú charakterizované rýchlym rozvojom symptómov hyperkortizolizmu. Po zistení lokalizácie nádoru sa odstráni. Ak existujú kontraindikácie na operáciu, používajú sa inhibítory steroidogenézy a lieky, ktoré korigujú sprievodné poruchy.
Tvorba kôry nadobličiek, ktorá produkuje nadmerné množstvo hormónov, vedie k rozvoju patológie. Svojou povahou môžu byť malígne alebo benígne. Častejšie sú kortikosterómy, adenokarcinómy, menej častá je hyperplázia tkaniva. V laboratórnych testoch sa zisťuje zvýšenie koncentrácie kortizolu a zníženie hladiny kortikotropínu. Nádory sa odstraňujú chirurgicky. Predoperačná príprava je podobná tej, ktorá sa vykonáva pri Itsenko-Cushingovej chorobe.
V tomto prípade je hormonálna nerovnováha dôsledkom užívania liekov obsahujúcich glukokortikoidy, ktoré sa predpisujú na rôzne ochorenia. Ich nadmerný príjem vedie k potlačeniu syntézy ACTH a vlastnej tvorby hormónov nadobličiek. U ľudí, ktorí dlhodobo užívajú tieto lieky vo vysokých dávkach, sa rozvinú všetky symptómy charakteristické pre hyperkortizolizmus. Diagnózu možno stanoviť vyšetrením a stanovením charakteristických zmien v metabolizme.
Na prevenciu exogénneho hyperkorticizmu sa snažia predpisovať čo najnižšie dávky glukokortikoidov. S rozvojom sprievodných stavov syndrómu - diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, osteoporóza, infekčné ochorenia sa liečia.
Tento typ patológie sa vyskytuje u niektorých pacientov s diabetes mellitus, ochorením pečene, hypotalamickým syndrómom a chronickým alkoholizmom. Dochádza k porušeniu denných výkyvov koncentrácie kortikotropínu a kortizolu. Možno vývoj typických príznakov hyperkortizolizmu bez zmien v štruktúre kôry nadobličiek a hypofýzy. Liečba zahŕňa korekciu životného štýlu, terapiu základnej choroby a metabolických porúch, odmietanie zlých návykov.
Hyperkortizolizmus je ochorenie nadobličiek, ktoré má za následok výrazné zvýšenie hladiny kortizolu v organizme. Tieto glukokortikoidné hormóny sa priamo podieľajú na regulácii metabolizmu a mnohých fyziologických funkcií. Nadobličky sú riadené hypofýzou prostredníctvom produkcie adrenokortikotropného hormónu, ktorý aktivuje syntézu kortizolu a kortikosterónu. Čo sa stane ľuďom s týmto syndrómom, čo to spôsobuje a ako liečiť choroby, zvážime neskôr v článku.
Hyperkortizolizmus alebo Itsenko-Cushingov syndróm je endokrinná patológia spojená s dlhodobým a chronickým vystavením tela nadmernému množstvu kortizolu. Takýto účinok sa môže vyskytnúť v dôsledku existujúcich ochorení alebo na pozadí užívania určitých liekov. Ženy trpia hyperkortizolizmom 10-krát častejšie ako muži, a to väčšinou vo veku od 25 do 40 rokov.
Na normálne fungovanie hypofýzy je potrebná dostatočná produkcia špecifických hormónov hypotalamom. Ak je tento reťazec prerušený, potom trpí celý organizmus a to ovplyvňuje stav ľudského zdravia. Prvýkrát klinický obraz endogénneho hyperkortizolizmu opísal v roku 1912 Harvey Cushing.
Hyperkoticizmus sa prejavuje tým, že kortizol vo veľkom množstve spomaľuje tvorbu glukózy, ktorá je pre naše bunky veľmi potrebná. V dôsledku toho sa funkčnosť mnohých buniek znižuje a pozoruje sa atrofia tkaniva.
Základom ochorenia je narušenie spätnej väzby vo funkčnom systéme hypotalamus-hypofýza - kôra nadobličiek, charakterizovaná neustále vysokou aktivitou hypofýzy a hyperpláziou kortikotropov alebo oveľa častejšie rozvojom ACTH-produkujúcich adenómy hypofýzy a hyperplázia kôry oboch nadobličiek.
V dôsledku toho sa rýchlosť produkcie a celkové denné vylučovanie takmer všetkých frakcií kortikosteroidov zvyšuje s rozvojom symptómov hyperkorticizmu. Základom Itsenko-Cushingovho syndrómu je tvorba autonómneho benígneho alebo malígneho nádoru nadobličiek alebo dysplázia nadobličiek.
Syndróm hyperkortizolizmu vedie k k zníženiu libida u žien aj mužov. U tých druhých sa to prejavuje aj impotenciou.
Doteraz lekári nedokázali úplne študovať príčiny, ktoré ovplyvňujú dysfunkciu nadobličiek. Je známe len to, že s akýmkoľvek faktorom, ktorý vyvoláva zvýšenie produkcie hormónov nadobličkami, sa vyvinie choroba. Provokujúce faktory hyperkortizolizmu sú:
Okrem vyššie uvedených faktorov môžu výskyt syndrómu ovplyvniť aj tieto okolnosti:
Niekedy môžu byť príznaky syndrómu spôsobené úplne inými faktormi, ale je to len dočasný jav a neznamená to, že človek má skutočný hyperkortizolizmus.
Bežnými príčinami pseudo-Cushingovho syndrómu sú obezita, chronická intoxikácia alkoholom, tehotenstvo, stres a depresia a niekedy dokonca užívanie perorálnych kontraceptív, ktoré obsahujú zmes estrogénu a progesterónu.
Zvýšenie hladiny kortizolu v krvi môže dokonca nastať u dojčiat, keď sa alkohol dostane do ich tela spolu s materským mliekom.
K nadmernej syntéze glukokortikoidov dochádza pod vplyvom kortikotropínu a kortikoliberínu alebo nezávisle od nich. V tomto ohľade sa rozlišujú formy patológie závislé od ACTH a nezávislé od ACTH. Prvá skupina zahŕňa:
V medicíne existujú tri typy hyperkortizolizmu, ktoré sú založené na rozdieloch v príčinách patológie:
V lekárskej praxi existujú aj prípady juvenilného syndrómu hyperkortizolizmu. Mládež je vyčlenená ako samostatný druh a je spôsobená hormonálnymi zmenami súvisiacimi s vekom v tele tínedžera.
Pod vplyvom vonkajších príčin, ako je použitie na liečbu liekov obsahujúcich glukokortikoidy, sa môže vyvinúť iatrogénny alebo exogénny hyperkorticizmus. V podstate zmizne po zrušení lieku vyvolávajúceho patológiu.
Faktory rozvoja endogénneho hyperkortizolizmu môžu byť tieto dôvody:
Provokujúcim nádorom priedušiek alebo gonád je najčastejšie ektopický kortikotropinóm. Práve ona spôsobuje zvýšenú sekréciu kortikosteroidného hormónu.
Nepravdivý hyperkorticizmus sa vyskytuje z nasledujúcich dôvodov:
Najčastejšou príčinou pseudosyndrómu je ťažká otrava alkoholom. Neexistujú však žiadne nádory.
Klinický obraz hyperkortizolizmu je charakterizovaný príznakmi:
Patologické zvýšenie rýchlosti glukokortikoidov vedie k vzniku syndrómu hyperkorticizmu. Pacienti uvádzajú sťažnosti súvisiace so zmenami vzhľadu a poruchou kardiovaskulárneho systému, ako aj pohybového, reprodukčného a nervového systému. Klinické prejavy ochorenia spôsobuje aj zvýšený obsah aldosterónu a androgénov produkovaných nadobličkami.
Hyperkortizolizmus u žien sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:
„Najobľúbenejším“ prejavom hyperkortizolizmu zo strany pohybového aparátu je osteoporóza (má ju 90 % ľudí trpiacich syndrómom). Táto patológia má tendenciu postupovať: najprv sa prejavuje bolesťou kĺbov a kostí a potom zlomeninami rúk, nôh a rebier. Ak dieťa trpí osteoporózou, zaostáva za svojimi rovesníkmi v raste.
Mužský hyperkortizolizmus sa prejavuje problémami v reprodukčnom systéme: znížením potencie a libida, atrofiou semenníkov a gynekomastiou. Tiež hyperkoticizmus sa môže prejaviť ako porucha nervového a kardiovaskulárneho systému.
"Nervové" príznaky:
Kardiovaskulárne príznaky:
Koža pacientov má charakteristický "mramorový" odtieň s jasne viditeľným vaskulárnym vzorom, náchylný na olupovanie, suchosť, rozptýlený s oblasťami potenia. Na koži ramenného pletenca, mliečnych žľazách, bruchu, zadku a stehnách sa vytvárajú pruhy naťahovania kože - strie fialovej alebo kyanotickej farby, dlhé od niekoľkých milimetrov do 8 cm a široké až 2 cm.Kožné vyrážky (akné) , subkutánne krvácania, pavúčie žily, hyperpigmentácia určitých oblastí kože.
Syndróm negatívne ovplyvňuje hormonálne pozadie pacienta, pozoruje sa nestabilný emocionálny stav: depresia sa strieda s eufóriou a psychózou.
Jednou z najnebezpečnejších komplikácií hyperkortizolizmu je adrenálna kríza, ktorá sa prejavuje:
Cushingov syndróm, ktorý sa stal chronickým, môže viesť k smrti človeka, pretože vyvoláva množstvo závažných komplikácií, a to:
Na diagnostiku tohto ochorenia sa používajú tieto metódy:
Diagnóza sa robí jasne za prítomnosti všetkých štúdií. Treba to odlíšiť od cukrovky a obezity.
Žiadny z laboratórnych diagnostických testov na hyperkortizolizmus nemožno považovať za absolútne spoľahlivý, preto sa často odporúča ich opakovať a kombinovať. Diagnóza hyperkortizolizmu je stanovená na základe zvýšeného vylučovania voľného kortizolu močom alebo dysregulácie hypotalamo-hypofýza-nadobličkového systému:
Ambulantný výskum
Ak v oboch vyššie uvedených testoch hyperkortizizmus nie je potvrdený, jeho prítomnosť u pacienta je nepravdepodobná.
Na základe údajov získaných počas diagnózy môže lekár navrhnúť jednu z troch metód liečby hyperkortizolizmu:
Lieky je možné predpisovať samostatne aj ako súčasť komplexnej terapie. Základom medikamentóznej liečby hyperkortizolizmu sú lieky, ktorých pôsobenie je zamerané na zníženie produkcie hormónov v nadobličkách. Medzi takéto lieky patria lieky ako Metyrapone, Aminoglutethimide, Mitotan alebo Trilostane. Zvyčajne sa predpisujú v prítomnosti kontraindikácií iných metód liečby a v prípadoch, keď tieto metódy (napríklad chirurgické) boli neúčinné.
Radiačná terapia je predpísaná, keď je syndróm vyvolaný adenómom hypofýzy. V tomto prípade sa na postihnutú oblasť aplikuje radiačná expozícia, ktorá vyvoláva zníženie produkcie adrenokortikotropného hormónu. Radiačná terapia je kombinovaná s lekárskou alebo chirurgickou liečbou. Tak je možné dosiahnuť najpozitívnejší výsledok pri liečbe hyperkortizolizmu.
Cushingov syndróm hypofýzy v neskorších štádiách potrebuje chirurgickú liečbu. Pacientovi je predpísaná transsfenoidálna revízia hypofýzy a adenóm je eliminovaný pomocou mikrochirurgických techník. Táto terapeutická metóda prináša najväčší efekt a vyznačuje sa rýchlym zlepšením stavu po operácii. V závažných prípadoch počas operácie pacienti odstránia dve nadobličky. Títo pacienti sú doživotne liečení glukokortikoidmi.
Hyperkortizolizmus môže mať rýchly rozvoj, to znamená, že všetky príznaky sa objavia v priebehu 6-12 mesiacov a môže dochádzať k postupnému vývoju klinického obrazu v priebehu 3-10 rokov. Liečba bude závisieť od správnej diagnózy, závažnosti ochorenia a rýchlosti vývoja symptómov. Liečba by mala byť zameraná na elimináciu klinických prejavov a normalizáciu hladín kortizolu.
So strednou a miernou závažnosťou sa používajú lieky, ktoré nedovolia telu produkovať nadmerné množstvo hormónov nadobličiek, alebo je predpísaná radiačná terapia, ktorá znižuje činnosť hypofýzy. Ak to všetko nedáva požadovaný účinok, potom sa použije chirurgická liečba. Počas tohto zásahu sa odstráni nádor hypofýzy. Buď sa vykoná adrenalektómia, teda odstránenie jednej z nadobličiek, no po takejto operácii je nevyhnutná neustála substitučná liečba.
Ak sa ignoruje liečba syndrómu hyperkorticizmu, vyvinú sa nezvratné zmeny, ktoré vedú k smrti u 40-50% pacientov. Ak bol príčinou syndrómu benígny kortikosteróm, prognóza je uspokojivá, hoci funkcie zdravej nadobličky sa obnovia len u 80 % pacientov. Pri diagnostike malígnych kortikosterómov je prognóza päťročného prežitia 20 – 25 % (priemer 14 mesiacov). Pri chronickej adrenálnej insuficiencii je indikovaná celoživotná substitučná liečba minerálmi a glukokortikoidmi.
Vo všeobecnosti je prognóza určená včasnosťou diagnostiky a liečby, príčinami, prítomnosťou a závažnosťou komplikácií, možnosťou a účinnosťou chirurgickej intervencie. Pacienti so syndrómom hyperkortizolizmu sú pod dynamickým pozorovaním endokrinológa, neodporúča sa im ťažká fyzická námaha, nočné zmeny v práci.
Nadmerná produkcia glukokortikoidov (produkovaných kôrou nadobličiek), ktorá môže byť spôsobená buď patológiou samotných nadobličiek (nádor, nodulárna hyperplázia), alebo hyperprodukciou ACTH (adenóm hypofýzy). V prvom prípade sa tento stav zvyčajne označuje ako Itsenko-Cushingov syndróm, v druhom - Itsenko-Cushingova choroba.
základ Itsenko-Cushingova choroba predstavuje narušenie spätnej väzby vo funkčnom systéme hypotalamus-hypofýza - kôra nadobličiek, charakterizované neustále vysokou aktivitou hypofýzy a hyperpláziou kortikotropov alebo oveľa častejšie vznikom adenómov a hyperplázie hypofýzy produkujúcich ACTH kôry oboch nadobličiek. V dôsledku toho sa rýchlosť produkcie a celkové denné vylučovanie takmer všetkých frakcií kortikosteroidov zvyšuje s rozvojom symptómov hyperkorticizmu. V jadre Itsenko-Cushingov syndróm spočíva tvorba autonómneho benígneho alebo malígneho nádoru nadobličiek alebo dysplázia nadobličiek.
Pre typické príznaky hyperkortizolizmu charakterizované generalizovanou léziou takmer všetkých orgánov a systémov, znížením rýchlosti rastu, zvýšením telesnej hmotnosti, nerovnomerným rozložením tuku, hirsutizmom, striami, hyperpigmentáciou, primárnou alebo sekundárnou amenoreou, osteoporózou, svalovou slabosťou. Itsenko-Cushingov syndróm z hľadiska symptómov a prejavov sa veľmi nelíši od Itsenko-Cushingovej choroby.
Vlastnosti Itsenko-Cushingovej choroby u detí je rovnomerné rozloženie tuku u 70% pacientov a iba 30% - jeho klasické rozloženie. Pre Itsenko-Cushingovu chorobu u detí je typické spomalenie rastu (nanizmus). Jedným z charakteristických znakov lézie kostného skeletu pri Itsenko-Cushingovej chorobe u detí je porušenie poradia a načasovania osifikácie kostí skeletu a niekedy aj výskyt iných príznakov patologickej osifikácie.
Neurologické príznaky zistené u detí s Itsenko-Cushingovou chorobou majú rôznu závažnosť, sú však nestabilné, prechodné. Je to zrejme spôsobené tým, že vo väčšine prípadov sú založené na funkčných zmenách v dôsledku mozgového edému, prípadne dynamických posunov intrakraniálneho tlaku v dôsledku vysokej hypertenzie.
Pri Itsenko-Cushingovej chorobe u detí bez ohľadu na pohlavie dochádza k oneskoreniu sexuálneho vývoja s predčasným výskytom sexuálneho rastu vlasov, čo možno vysvetliť nadmernou produkciou nadobličiek spolu s glukokortikoidmi a androgénmi. Deti s Itsenko-Cushingovou chorobou majú tendenciu k ľahkému krvácaniu, často sa pozorujú hemoragické vyrážky, čo súvisí so zmenami v systéme zrážania krvi (výrazné zvýšenie heparínu v krvi, zníženie protrombínového indexu), ako aj stenčenie a atrofia kože v dôsledku zníženia obsahu tkanivových bielkovín a zvýšenej priepustnosti kapilár.
V závislosti od stupňa myopatického syndrómu, trofických porúch, osteoporózy, steroidného diabetu, hypertenzie, duševných porúch, imunodeficiencie a sexuálnej dysfunkcie sa rozlišujú rôzne stupne závažnosti ochorenia.
V miernej forme sa pozoruje kombinácia 3-4 znakov charakteristických pre hyperkortizolizmus - častejšie dysplastická obezita, trofické kožné poruchy, mierna hypertenzia a sexuálna dysfunkcia, mierna osteoporóza.
So strednou závažnosťou sa u Itsenko-Cushingovej choroby vyvinú takmer všetky príznaky hyperkortizolizmu.
Ťažká forma je charakterizovaná prítomnosťou komplikácií vo forme dekompenzácie kardiovaskulárneho systému, ťažkej osteoporózy so zlomeninami a pod. V závislosti od rýchlosti nárastu klinických príznakov rýchlo progresívny (do 3-6 mesiacov) priebeh a rozlišuje sa torpídny priebeh ochorenia.
Hlavnými diagnostickými kritériami sú údaje o zvýšenej aktivite hypofýzno-nadobličkového systému a výsledky lokálnej diagnostiky. Itsenko-Cushingova choroba je charakterizovaná súčasným zvýšením hladín kortizolu a ACTH v krvi, ako aj zvýšeným denným vylučovaním voľného kortizolu a 17-OCS močom.
Pri vymazanom klinickom obraze a miernom zvýšení funkcie kôry nadobličiek sa na dôkaz prítomnosti patologického a vylúčenie funkčného hyperkortizolizmu využívajú výsledky malého dexametazónového testu založeného na schopnosti dexametazónu potláčať sekréciu ACTH.
Veľký dexametazónový test umožňuje odlíšiť Itsenko-Cushingovu chorobu a Itsenko-Cushingov syndróm (Veľký test s dexametazónom sa vykonáva 3 dni - 2 mg dexametazónu sa podávajú 4-krát denne alebo 8 mg denne. Test sa považuje za Ak sa na druhý a tretí deň zníži uvoľňovanie 17-OCS o viac ako 50 %).
S Itsenko-Cushingovou chorobou test je pozitívny a pri kortikosterome je negatívny. Účelom lokálnej diagnostiky pri Itsenko-Cushingovej chorobe je identifikácia makro- alebo mikroadenómov hypofýzy a bilaterálnej adrenálnej hyperplázie.
S Itsenko-Cushingovým syndrómom- zistí sa nádor jednej nadobličky so zníženou alebo normálnou veľkosťou druhej. Na vyriešenie tohto problému sa používa röntgenová metóda vyšetrovania - patológia tureckého sedla, ultrazvuk nadobličiek, počítačová tomografia, MRI, angiografia nadobličiek.
Pri ťažkom hyperkortizolizme sa robí diferenciálna diagnóza medzi Itsenko-Cushingovou chorobou a kortikosterómom, syndrómom ektopickej produkcie ACTH. S vymazanou formou - s pubertálnym mládežníckym dispituitarizmom alebo hypotalamickým syndrómom obdobia puberty (PYUD).
PJD je charakterizovaná dysfunkciou hypotalamo-hypofyzárneho systému. Klinickými prejavmi tohto stavu sú rovnomerná obezita, mnohopočetné tenké strie, prechodná hypertenzia, vysoký vzrast (v skorej puberte), zrýchlená alebo normálna diferenciácia kostí, folikulitída. Strie na koži od belavej po purpurovočervenú sú pre PJB patognomické. Vývoj sekundárnych sexuálnych charakteristík začína včas, ale postupuje rýchlo a končí predčasne.
Výsledkom PJB môže byť spontánne uzdravenie alebo menej často prechod do hypotalamického syndrómu, Itsenko-Cushingovej choroby.
Pri liečbe týchto pacientov sa význam pripisuje diétnej terapii, dehydratačnej terapii, nootropikám. Liečba Itsenko-Cushingovej choroby chirurgické, radiačné a medicínske. Používa sa ich kombinácia aj monoterapia.
Celkový hyperkortizolizmus. Etiológia a patogenéza hyperkorticizmu Keďže kôra nadobličiek je hormónotvorný komplex mineralokortikoidov, glukokortikoidov, androgénov, a keďže steroidné hormóny sa navzájom čiastočne prekrývajú s biologickými účinkami, patológia hyperkorticizmu je veľmi mozaikovitá. ACTH slúži ako funkčný regulátor pre všetky zóny (pre zónu lúča je jeho úloha nedelená), a teda syndróm celkového hyperkortizolizmu zahŕňa bezpodmienečnú hyperprodukciu glukokortikoidov, často s viac či menej výraznými príznakmi hyperaldosteronizmu a hyperandrogenizmu.
Podľa etiológie a patogenézy vývoja celkový hyperkortizolizmus rozlišujte nasledujúce možnosti:
ja Primárna nadoblička hyperkortizolizmus v dôsledku primárnej hyperplázie žľazy (nezávislá od ACTH) - Itsenko-Cushingov syndróm;
II. Sekundárne hyperkortizolizmus s nadmernou hypotalamo-hypofyzárnou stimuláciou žľazy (závislá od ACTH) - Itsenko-Cushingova choroba;
III. Sekundárne hyperkortizolizmus s nadmernou ektopickou produkciou ACTH mimo hypotalamo-hypofyzárnej oblasti;
IV. Iatrogénny hyperkortizolizmus s exogénnym podávaním kortikosteroidov.
I. V štvrtine prípadov je hyperkortizolizmus spojený s primárnou nádorovou léziou kortikálnej substancie žľazy. Táto patológia sa nazýva ACTH-nezávislá Itsenko-Cushingov syndróm. Najčastejšie tento nádor vyrastá z buniek zona fasciculata - glukosteróm (s nadbytkom glukokortikoidov). Typ glukosterómu je glukoandrosteróm s nadbytkom syntézy okrem androgénov. V tomto prípade je obraz Itsenko-Cushingovho syndrómu kombinovaný s hyperandrogenizmom: u chlapcov vo forme predčasnej puberty, u žien - virilizmus.
Ďalšou príčinou ACTH-nezávislého Itsenko-Cushingovho syndrómu je primárna bilaterálna nenádorová hyperplázia kôry nadobličiek . Vyskytuje sa u dospievajúcich a mladých dospelých. Vedúci článok v patogenéze je uznávaný ako autoimunitný stimulačný mechanizmus podobný Basedowovej chorobe. Experimentálne získané steroidogénne a mitozogénne (rastové) imunoglobulíny do buniek kôry nadobličiek. V niektorých prípadoch sa primárna bilaterálna nenádorová hyperplázia považuje za dedičný autozomálne dominantný variant syndrómu - komplex Carneyho symptómov. Pomerne zriedkavou príčinou primárneho hyperkortizolizmu je bilaterálna hyperplázia kôry nadobličiek. Predpokladá sa, že mechanizmus tejto poruchy je ACTH-podobný stimulačný účinok gastroinhibičného peptidu syntetizovaného gastrointestinálnymi žľazami.
II. V prevažnej väčšine prípadov je príčinou hyperkortizolizmu nádor prednej hypofýzy - bazofilný adenóm, alebo chromofóbne nádory, ktoré vylučujú nadbytok ACTH - adrenokortikotropinómy . Takáto patológia v Rusku sa nazýva Itsenko-Cushingova choroba. Jeho patogenéza je spojená s mutáciou G proteínu buniek hypofýzy, ktorý má afinitu ku kortikoliberínu, v dôsledku čoho adrenokortikotropy získavajú nadmernú aktivitu pre tento faktor uvoľňujúci hypotalamus.
„Predpotopné“ metódy liečby Itsenko-Cushingovej choroby resekciou alebo exstirpáciou nadobličiek s nerozpoznanými adenómami hypofýzy viedli k rýchlemu rastu tej istej adrenokortikotropinómy v dôsledku stimulácie nádorových buniek adenohypofýzy hypotalamickým kortikoliberínom na pozadí hypokorticizmu a Itsenko-Cushingova choroba bola nahradená Nelsonovým syndrómom [volumetrický rast nádoru v lebke bez známok hyperkortizolizmu (ak boli resekované nadobličky)].
III. Pomerne zriedkavou príčinou sekundárneho hyperkortizolizmu sú ektopické nádory z buniek difúzneho endokrinného systému (apudómy), ktoré vylučujú ACTH, menej často kortikoliberíny. Táto patológia sa vyskytuje pri bronchogénnej rakovine pľúc, karcinómoch tráviaceho traktu, medulárnej rakovine štítnej žľazy, nádoroch Langerhansových ostrovčekov, tymómoch. Táto forma hyperkortizolizmu je niekedy kombinovaná s hypersekréciou nádorovými bunkami a inými biologicky aktívnymi látkami – vazopresínom, oxytocínom, gastrínom atď. V skutočnosti je opísaná patológia obsahom paraneoplastického syndrómu rastu nádoru. Hladina ACTH v ektopickej sekrécii ju prevyšuje pri Itsenko-Cushingovej chorobe.
IV. Iatrogénny hyperkortizolizmus sa vyskytuje pri dlhodobej liečbe strednodobou alebo krátkodobou terapiou ultravysokými dávkami glukokortikoidov.
Patogenéza prejavy celkového hyperkorticizmu je determinovaný nadbytkom hormónov kôry nadobličiek v dôsledku hyperplázie adrenokortikocytov.
Glukokortikoidy sú hormóny univerzálneho metabolického cyklu. Absolútnym stimulátorom ich sekrécie je ACTH, takže obraz hyperkorticizmu je daný účinkami ako kortikosteroidov, tak aj samotného ACTH (napríklad jedným z výsledkov pôsobenia ACTH môže byť hyperpigmentácia kože), ako aj proopiomelanokortínu a jeho derivátov. Kombinácia so znakmi hyperaldosteronizmu sa vysvetľuje tak stimuláciou ACTH, ako aj mineralokortikoidným účinkom veľkých dávok glukokortikoidov. Pripomeňme, že mineralokortikoidy sú najdôležitejšími regulátormi rovnováhy draslíka, sodíka a vody a androgény sú regulátormi sexuálnych funkcií, stresu a anabolických procesov.
Itsenko-Cushingova choroba. Zníženie dopamínovej aktivity a zvýšenie tonusu serotonergného systému centrálneho nervového systému zvyšujú produkciu kortikoliberínu, ACTH a potom kortizolu (sekundárny kortizolizmus) v dôsledku porušenia mechanizmov "spätnej väzby". Hyperkortizolizmus nemá inhibičný účinok na centrálne nervové štruktúry. Ochorenie je charakterizované nielen a ani nie tak zvýšením sekrécie ACTH, ako skôr stimuláciou tvorby hormónov nadobličiek – kortizolu, kortikosterónu, aldosterónu, androgénov.
Poruchy hypotalamo-hypofyzárnych vzťahov sa kombinujú so zmenami v sekrécii iných tropických hormónov hypofýzy - produkcia rastového hormónu je inhibovaná, obsah gonadotropínov a tyreotropného hormónu klesá, ale sekrécia prolaktínu sa zvyšuje.
Klinika Itsenko-Cushingovej choroby je determinovaná poruchou všetkých typov metabolizmu regulovaných steroidnými hormónmi nadobličiek.
Porušenie metabolizmus bielkovín vo všeobecnosti prebieha pod znakom katabolizmu bielkovín najmä vo svaloch a mezenchýmových prvkoch (myocyty, kožné bunky, spojivové tkanivo, kosti, lymfatické orgány), v pečeni a centrálnom nervovom systéme dokonca prevládajú anabolické procesy. Z tohto dôvodu sa vyvíja myasthenia gravis (svalová slabosť), ochabovanie svalov. Porušenie syntézy proteínov sa odráža v zložení proteínov spojivového tkaniva, glykozaminoglykánov, obsahu bielkovín v krvnej plazme (najmä albumínu), imunoglobulínov (protilátok). Zvýšená deaminácia aminokyselín vedie k hyperazotúrii. Kolagenogenéza je inhibovaná, čo vedie k stenčovaniu a naťahovaniu kože v oblastiach akumulácie tuku (príznak hodvábneho papiera), ktoré prispievajú k tvorbe charakteristických strií (naťahovacích pásov) purpurovofialovej farby v dôsledku vazopatií, erytrocytózy a hypertenzie . U malých pacientov je narušený rast a metabolizmus vitamínu D. Hojenie rán je inhibované.
Metabolizmus tukov . najviac X Typickým prejavom hyperkortizolizmu je obezita centrálnej lokalizácie: na pozadí hypotrofie končatín sa tuk ukladá v oblasti brucha, tváre, krku a medzilopatkového priestoru. Najpravdepodobnejšie príčiny obezity sú polyfágia, hyperinzulinizmus, nerovnomerná distribúcia inzulínových a glukokortikoidných receptorov v rôznych lipocytoch, stimulácia produkcie leptínu kortikosteroidmi, priame lipogenetické účinky ACTH a glukokortikoidov. V centrálnych lipocytoch sa pozoruje nadbytok glukokortikoidných receptorov a inzulinizmus v nich zvyšuje lipogenézu, zvyšuje príjem glukózy a mastných kyselín.
Nadbytok glukokortikoidov pôsobí lipolyticky, spôsobuje prevažne hyperlipoproteinémiu typu II (v dôsledku lipoproteínov s nízkou a veľmi nízkou hustotou, cholesterolu, triglyceridov), ktorú možno podľa mechanizmu vývoja pripísať produkčným a retenčným formám. Rozvoj hyperlipoproteinémie je spojený so zvýšenou syntézou triglyceridov v pečeni, lipolýzou a blokovaním apo-B receptorov v mnohých spotrebiteľských bunkách.
metabolizmus uhľohydrátov . Glukokortikoidy majú kontrainzulárny účinok - inhibujú prácu transportérov glukózy (glutes-4) do tkanív závislých od inzulínu (lipocyty, myocyty, bunky imunitného systému) v prospech orgánov nezávislých od inzulínu - centrálny nervový systém, srdce , membrána a iné. V pečeni sa zvyšuje glukoneogenéza, glukogenéza, glykogenéza. U niektorých pacientov s nedostatočnými zásobami β-buniek pankreasu sa vytvára sekundárny inzulín-dependentný diabetes mellitus, ktorý je komplikovaný ketoacidózou pre vysokú ketogenitu glukokortikoidov (ktorá je mimochodom charakteristická pre inzulín-dependentný diabetes mellitus ). U ostatných pacientov pri hyperfunkcii β-buniek Langerhansových ostrovčekov vzniká hyperinzulinizmus, ktorý stabilizuje situáciu a zjavný steroidný diabetes nevzniká.
Metabolizmus voda-soľ a acidobázická rovnováha . Vyznačujú sa retenciou sodíka a stratou vodíkových a draselných iónov, čím sa výrazne znižuje obsah K + v bunkách excitabilných tkanív (neuróny, kardiomyocyty, myocyty), ako aj v krvnej plazme a erytrocytoch. Vyvíja sa hypokaliemická alkalóza. Zvýšené objemy extracelulárnej tekutiny a krvi (hypervolémia, pletora). Absorpcia vápnika v čreve je inhibovaná a jeho vylučovanie obličkami je zvýšené. Rozvíja sa nefrokalcinóza a nefrolitiáza, spája sa sekundárna pyelonefritída. Výsledkom môže byť zlyhanie obličiek. Zníženie vápnika v tele vedie k rozvoju sekundárnej hyperparatyreózy. Parathormón aktivuje prechod kostných kmeňových buniek na osteoklasty a inhibuje ich transformáciu na osteoblasty. Kortizol tiež inhibuje prechod osteoklastov na osteoblasty. Zvýšenie počtu osteoklastov a zvýšenie ich aktivity spôsobuje kostnú resorpciu. Ten stráca schopnosť fixovať vápnik, čo vedie k osteoporóze.
Kardiovaskulárny systém . Chronický hyperkortizolizmus spôsobuje symptomatickú hypertenziu, ktorej vývoj je spojený s nasledujúcimi mechanizmami:
1) zvýšenie objemu krvi (hypervolémia, nadbytok krvi),
2) zvýšená citlivosť adrenergných receptorov odporových ciev na presorické faktory v dôsledku zvýšenia obsahu sodíka a zníženia draslíka v myocytoch odporových ciev (tj v dôsledku zvýšenia ich vazomotorického tonusu),
3) edém hladkých svalov arteriol a venúl,
4) aktivácia systému renín-angiotenzín v dôsledku stimulácie syntézy α2-globulínu (angiotenzinogénu) a endotelínu I v pečeni glukokortikoidmi,
5) inhibičný účinok kortikosteroidov na uvoľňovanie atriálneho natriuretického peptidu.
AT imunitný systém vzniká sekundárna imunodeficiencia, fagocytárna nedostatočnosť, prejavujúca sa znížením odolnosti voči infekčným ochoreniam. Vznikajú kožné bakteriálne a plesňové infekcie. Z tohto dôvodu a v dôsledku nadbytku androgénov sa objavuje akné (acne vulgaris) a pustulárno-papulárna periorálna dermatitída.
sexuálne funkcie. Jedným zo skorých a trvalých prejavov Itsenko-Cushingovej choroby je porušenie sexuálnej funkcie, ktoré je spôsobené znížením gonadotropnej funkcie hypofýzy a zvýšením sekrécie androgénov kôrou nadobličiek. U mužov je inhibovaná produkcia androgénov pohlavnými žľazami (v dôsledku potlačenia sekrécie GnRH a luteinizačného hormónu mechanizmom spätnej kontroly), klesá libido a vzniká impotencia. Nadbytok androgénov v hormonálnom súbore hyperkortizolizmu u žien tvorí hirsutizmus (nadmerný rast vlasov), maskulinizácia (získanie mužského typu tela), zmeny v sexuálnom správaní, dysmenorea, amenorea, spontánne potraty, predčasný pôrod, sekundárna neplodnosť, virilizácia.
Nervový systém. Akútny nadbytok glukokortikoidov navodzuje eufóriu, psychózu, halucinácie a mániu a chronickú depresiu.
Zmeny v krvi . Glukokortikoidy stimulujú erytro- a leukopoézu, spúšťajú apoptózu lymfocytov a eozinofilov, čo vedie k rozvoju erytrocytózy, neutrofílie, lymfopénie, eozinopénie, mení stav krvného koagulačného a antikoagulačného systému (rozvoj trombohemoragického syndrómu).
Čiastočný hyperkortizolizmus. Je to spôsobené výrazným prevaha sekrécie jednej skupiny kortikosteroidov nad ostatnými a je reprezentovaná nasledujúcimi typmi:
1) hyperaldosteronizmus (primárne a sekundárne);
2) adrenogenitálny syndróm (hyperandrogenizmus).
Zároveň prakticky neexistujú žiadne čisté čiastkové formy.
Primárny hyperaldosteronizmus(Connov syndróm).
I. Príčinou sú nádory glomerulárnej zóny (aldosteróm) alebo s ektopickou lokalizáciou (ovárium, črevo, štítna žľaza). Nadbytok mineralokortikoidov neinhibuje tvorbu ACTH, na rozdiel od glukosterov, takže nedochádza k atrofii zdravej časti nadobličiek.
II. Benígny dedičný aldosteróm potlačený glukokortikoidmi.
III. Bilaterálna hyperplázia glomerulárnej zóny kôry nadobličiek neznámej etiológie. Rovnako ako v prípade mikronodulárnej kortikálnej hyperplázie sa v etiológii diskutuje o úlohe stimulačných protilátok.
IV. Pri konzumácii koreňa sladkého drievka (sladkého drievka) a užívaní jeho prípravkov dochádza k narušeniu premeny kortizolu na kortizón (prítomnosť kyseliny hyperrizínovej v rastlinných materiáloch inhibuje enzým 11-β-hydroxylázu). V tomto prípade sa reprodukuje syndróm pseudohyperaldosteronizmu. Podobný defekt enzýmu je príčinou hypertenznej formy dedičnej adrenálnej hyperplázie.
Syndróm V. Lidla - pseudohyperaldosteronizmus v dôsledku precitlivenosti primárnych receptorov na aldosterón s jeho normálnym obsahom v krvi.
VI. Iatrogénne podávanie aldosterónu.
Pri všetkých formách primárneho hyperaldosteronizmu je produkcia renínu na rozdiel od sekundárnych nízka. Hypervolémia prostredníctvom receptorového mechanizmu inhibuje syntézu renínu.
Sekundárny hyperaldosteronizmus. Vyvíja sa v dôsledku aktivácie systému renín-angiotenzín-aldosterón a prebieha s vysokou hladinou renínu v krvnej plazme. Príčiny sekundárnej nadmernej sekrécie aldosterónu sú:
1) Renálna ischémia spôsobená poškodením renálnych artérií;
2) hypovolémia;
3) hyponatriémia a nadmerná strata sodíka;
4) Primárna nenádorová hyperplázia buniek juxtaglomerulárneho aparátu obličiek ( Bartterov syndróm nadbytok prostaglandínov E2);
5) Reninómy (nádory buniek juxtaglomerulárneho aparátu obličiek);
6) Tehotenstvo – estrogény stimulujú syntézu renínu a angiotenzinogénu.
Patomorfológia. Pri sekundárnom hyperaldosteronizme nie je žiadny nádor a nodulárna hyperplázia, ale pozoruje sa hypersekrécia a difúzna hypertrofia-hyperplázia.
Prejavy hyperaldosteronizmu pozostávajú z typických symptómov:
1) poruchy elektrolytov a vody- hypernatriémia a zadržiavanie vody (hypervolémia), hypokaliémia a strata vodíkových iónov.
2) hypertenzia. Sprevádzajú ju ortostatické výkyvy (v dôsledku vylučovania draslíka strácajú baroreceptory citlivosť na zmeny systolického a diastolického tlaku krvi).
3) žiadny edém - kompenzačne zvyšuje produkciu atriálnych natriuretických peptidov (atriopeptidov). Tento mechanizmus odstraňuje časť sodíka a vody a inhibuje tvorbu edému. Straty draslíka sú tiež sprevádzané polyúriou, hlavne v noci.
4) ťažká hypokaliémia vytvára svalovú slabosť, narušenie toku glukózy s prúdom draslíka do bunky (diabetogénny účinok), "hypokalemickú nefropatiu" s polyúriou.
5) alkalóza- posun acidobázickej rovnováhy na alkalickú stranu (v distálnych stočených tubuloch dochádza k reabsorpcii Na + výmenou za uvoľnenie K + a H +) sprevádza hypokalciémia s možnou tetániou.
Hlavné spojenie v patogenéze sekundárny hyperaldosteronizmus je veľmi vysoká aktivita renín-angiotenzín-aldosterónového systému, ktorá sa vyskytuje pri závažnej hyperreninémii a hyperangiotenzinémii, ktoré sú v antagonistickom vzťahu s natriuretickými peptidmi. Preto sa vytvára veľmi vysoká hypernatriémia a systémový edém.
adrenogenitálny syndróm. Považuje sa za čiastočnú nadmernú sekréciu pohlavných hormónov v nadobličkách. (hyperandrogenizmus ).
Porušenie produkcie pohlavných hormónov nadobličiek je príčinou sexuálnych porúch, súhrnne nazývaných - adrenogenitálny syndróm. Tie obsahujú:
1. Získané formy spojené s rôznymi nádormi:
Itsenko-Cushingova choroba a syndróm , počítajúc do toho glukoandrosteróm,
androsteromy ,
kortikoestrómy (popísané jednotlivé prípady u mužov).
2. Vrodené formulárov. Sú súčasťou štruktúry adrenogenitálneho syndrómu tzv "vrodený adrenogenitálny syndróm" alebo (VDKN). Dôvodom je rôznorodosť génových mutácií, ktoré blokujú rôzne štádiá geneticky podmienenej steroidogenézy.
Patogenéza. Typické ženské príznaky hyperandrogenizmus : hirzutizmus, dysmenorea, virilizmus a akné. U detí vedie nádor k skorej puberte. Rast detí sa zastaví. U dievčat vrodený syndróm prebieha podľa heterosexuálneho typu a tvorí pseudohermafroditizmus, u chlapcov - podľa izosexuálneho typu. V 75% prípadov sa hypokorticizmus prejavuje a je sprevádzaný vrodenou hyperpigmentáciou kože, stratou solí močom (polyúria, hyponatriémia, svalová hypotenzia, hyperkaliémia, hypochlorémia, acidóza, hypotenzia), vracaním s fontánou, chuťou na slané potravín. V 25% prípadov je hypokorticizmus latentný.
Virilizmus sa tvorí u žien: hirzutizmus, maskulinizácia postavy, prerozdelenie tuku podľa mužského typu, hrubý hlas, plešatosť, atrofia mliečnych žliaz, oligomenorea a amenorea, hypertrofia klitorisu, fyzická odolnosť, zmeny stereotypov sexuálneho správania. U mužov ostávajú takéto nádory nerozpoznané. Majú dobre rozpoznané kortikoesterómy - zhubné nádory s mutantnou produkciou estrogénu, ktoré spôsobujú feminizáciu - gynekomastia, ženský typ postavy a správanie, hypotrofia semenníkov. Najväčšiu pozornosť si vyžadujú vrodené formy adrenogenitálneho syndrómu s metabolickým blokom syntézy kortizolu v smere androgénov. Existuje veľa dedičných príčin. Vyžadujú diferenciálne diagnostické rozdiely od pravého a falošného hermafroditizmu mimoadrenálnych a neendokrinných príčin a určenie chromozomálneho pohlavia. Vrodené formy hyperandrogenizmu nadobličiek (adrenogenitálny syndróm) sa môžu vyskytnúť ako súčasť syndrómu hypokorticizmu s príznakmi nedostatku gluko- a mineralokortikoidov.
Klasické formy hyperandrogenizmu sú známe: virilizácia plus strata soli iba virilizujúci . Neklasická forma sa vyznačuje neskorým nástupom ochorenia.
Vedúcim článkom v patogenéze je enzymatický blok premeny 17-hydroxyprogesterónu na 11-deoxykortizol, ktorý vedie k nadmernej premene metabolitov na androstendión. Hyperandrogenizmus sa vyvíja in utero. Súčasne sa vytvára nedostatok syntézy minerálov a glukokartikoidov. Na tomto pozadí sa sekrécia ACTH zvyšuje podľa mechanizmu spätnej väzby a stimuluje sa rast kôry nadobličiek a androsteroidogenéza. Kôra nadobličiek sa zvyšuje v dôsledku glomerulárnych a retikulárnych zón a pripomína kôru mozgových hemisfér. Klinicky sa adrenogenitálny syndróm skladá z dvoch syndrómov – hyperandrogenizmus a hypokorticizmus , a prevažne vo forme hypoaldosteronizmu.
Vymazané a svetlé formy [ "vrodená hyperplázia (dysplázia) kôry nadobličiek" ] sa vyskytujú až do 30 %. Sú príčinou hirsutizmu a adrenarche. Hirzutizmus je pádnym dôvodom na hľadanie syndrómu defektu 21-hydroxylázy. Defekt iných enzýmov steroidogenézy, ktoré vytvárajú vrodený obraz adrenogenitálneho syndrómu, je extrémne zriedkavý a je uvedený v špeciálnych usmerneniach.
Itsenko-Cushingov syndróm- komplex patologických symptómov vyplývajúci z hyperkorticizmu, t.j. zvýšená sekrécia hormónu kortizolu kôrou nadobličiek alebo predĺžená liečba glukokortikoidmi. Je potrebné odlíšiť Itsenko-Cushingov syndróm od Itsenko-Cushingovej choroby, ktorá sa chápe ako sekundárny hyperkorticizmus, ktorý sa vyvíja v patológii hypotalamo-hypofyzárneho systému. Diagnóza Itsenko-Cushingovho syndrómu zahŕňa štúdium hladiny kortizolu a hormónov hypofýzy, dexametazónový test, MRI, CT a scintigrafiu nadobličiek. Liečba Itsenko-Cushingovho syndrómu závisí od jeho príčiny a môže zahŕňať zrušenie liečby glukokortikoidmi, vymenovanie inhibítorov steroidogenézy a chirurgické odstránenie nádoru nadobličiek.
Itsenko-Cushingov syndróm- komplex patologických symptómov vyplývajúci z hyperkorticizmu, t.j. zvýšená sekrécia hormónu kortizolu kôrou nadobličiek alebo predĺžená liečba glukokortikoidmi. Glukokortikoidné hormóny sa podieľajú na regulácii všetkých typov metabolizmu a mnohých fyziologických funkcií. Práca nadobličiek je regulovaná hypofýzou sekréciou ACTH - adrenokortikotropného hormónu, ktorý aktivuje syntézu kortizolu a kortikosterónu. Činnosť hypofýzy riadia hormóny hypotalamu – statíny a liberíny.
Takáto viacstupňová regulácia je potrebná na zabezpečenie súladu telesných funkcií a metabolických procesov. Porušenie jedného z článkov tohto reťazca môže spôsobiť hypersekréciu glukokortikoidných hormónov kôrou nadobličiek a viesť k rozvoju Itsenko-Cushingovho syndrómu. U žien sa Itsenko-Cushingov syndróm vyskytuje 10-krát častejšie ako u mužov, rozvíja sa hlavne vo veku 25-40 rokov.
Hypersekrécia kortizolu pri Itsenko-Cushingovom syndróme spôsobuje katabolický efekt – rozklad proteínových štruktúr kostí, svalov (vrátane srdca), kože, vnútorných orgánov atď., čo nakoniec vedie k dystrofii a atrofii tkaniva. Zvýšená glukogenéza a absorpcia glukózy v čreve spôsobuje rozvoj steroidnej formy cukrovky. Poruchy metabolizmu tukov pri Itsenko-Cushingovom syndróme sú charakterizované nadmerným ukladaním tuku v niektorých častiach tela a atrofiou v iných v dôsledku rozdielnej citlivosti na glukokortikoidy. Účinok nadbytku kortizolu na obličky sa prejavuje poruchami elektrolytov - hypokaliémiou a hypernatriémiou a v dôsledku toho zvýšením krvného tlaku a zhoršením dystrofických procesov v svalovom tkanive.
Srdcový sval najviac trpí hyperkortizolizmom, ktorý sa prejavuje rozvojom kardiomyopatie, srdcového zlyhávania a arytmií. Kortizol má tlmivý účinok na imunitný systém, čo spôsobuje, že pacienti s Itsenko-Cushingovým syndrómom sú náchylní na infekcie. Priebeh Itsenko-Cushingovho syndrómu môže byť mierny, stredný a ťažký; progresívne (s rozvojom celého komplexu symptómov za 6-12 mesiacov) alebo postupné (s nárastom v priebehu 2-10 rokov).
Najcharakteristickejším príznakom Itsenko-Cushingovho syndrómu je obezita, zistená u pacientov vo viac ako 90% prípadov. Redistribúcia tuku je nerovnomerná, podľa cushingoidného typu. Tukové usadeniny sa pozorujú na tvári, krku, hrudníku, bruchu, chrbte s relatívne tenkými končatinami ("kolos na hlinených nohách"). Tvár sa stáva v tvare mesiaca, červeno-fialovej farby s kyanotickým nádychom („matronizmus“). Ukladanie tuku v oblasti VII krčného stavca vytvára takzvaný "klimakterický" alebo "byvolí" hrb. Pri Itsenko-Cushingovom syndróme sa obezita vyznačuje tenkou, takmer priehľadnou pokožkou na zadnej strane dlaní.
Na strane svalového systému sa pozoruje svalová atrofia, pokles svalového tonusu a sily, čo sa prejavuje svalovou slabosťou (myopatia). Typickými znakmi, ktoré sprevádzajú Itsenko-Cushingov syndróm, sú „šikmé zadočky“ (zmenšenie objemu stehenných a gluteálnych svalov), „žabie bruško“ (hypotrofia brušných svalov), hernia bielej línie brucha.
Koža pacientov s Itsenko-Cushingovým syndrómom má charakteristický "mramorový" odtieň s jasne viditeľným vaskulárnym vzorom, je náchylná na olupovanie, suchosť, rozptýlená s oblasťami potenia. Na koži ramenného pletenca, mliečnych žľazách, bruchu, zadku a stehnách sa vytvárajú pruhy naťahovania kože - strie fialovej alebo kyanotickej farby, dlhé od niekoľkých milimetrov do 8 cm a široké až 2 cm Kožné vyrážky (akné ), sú pozorované subkutánne krvácania, pavúčie žily, hyperpigmentácia určitých oblastí kože.
Pri hyperkortizolizme sa často rozvíja rednutie a poškodenie kostného tkaniva - osteoporóza, ktorá vedie k silným bolestiam, deformáciám a zlomeninám kostí, kyfoskolióze a skolióze, výraznejšie v driekovej a hrudnej chrbtici. V dôsledku stlačenia stavcov sa pacienti zhrbia a zmenšia. U detí s Itsenko-Cushingovým syndrómom sa pozoruje spomalenie rastu spôsobené spomalením vývoja epifýzových chrupaviek.
Poruchy srdcového svalu sa prejavujú rozvojom kardiomyopatie, sprevádzanej arytmiami (fibrilácia predsiení, extrasystola), artériovou hypertenziou a príznakmi srdcového zlyhania. Tieto hrozivé komplikácie môžu viesť k smrti pacientov. S Itsenko-Cushingovým syndrómom trpí nervový systém, čo sa prejavuje v jeho nestabilnej práci: letargia, depresia, eufória, steroidné psychózy, pokusy o samovraždu.
V 10-20% prípadov sa v priebehu ochorenia vyvinie steroidný diabetes mellitus, ktorý nie je spojený s léziami pankreasu. Takáto cukrovka prebieha pomerne ľahko, pri dlhodobo normálnej hladine inzulínu v krvi, rýchlo kompenzovanej individuálnou diétou a hypoglykemickými liekmi. Niekedy vzniká poly- a noktúria, periférny edém.
Hyperandrogenizmus u žien, sprevádzajúci Itsenko-Cushingov syndróm, spôsobuje rozvoj virilizácie, hirsutizmu, hypertrichózy, menštruačných nepravidelností, amenorey, neplodnosti. Pacienti mužského pohlavia vykazujú známky feminizácie, atrofie semenníkov, zníženej potencie a libida a gynekomastie.
Chronický, progresívny priebeh Itsenko-Cushingovho syndrómu s narastajúcimi príznakmi môže viesť k úmrtiu pacientov v dôsledku komplikácií nezlučiteľných so životom: srdcová dekompenzácia, mŕtvice, sepsa, ťažká pyelonefritída, chronické zlyhanie obličiek, osteoporóza s mnohopočetnými zlomeninami chrbtice a rebrá.
Núdzovým stavom pri Itsenko-Cushingovom syndróme je adrenálna (adrenálna) kríza, ktorá sa prejavuje poruchou vedomia, arteriálnou hypotenziou, vracaním, bolesťami brucha, hypoglykémiou, hyponatriémiou, hyperkaliémiou a metabolickou acidózou.
V dôsledku zníženia odolnosti voči infekciám sa u pacientov s Itsenko-Cushingovým syndrómom často vyvinie furunkulóza, flegmóna, hnisavé a plesňové kožné ochorenia. Rozvoj urolitiázy je spojený s osteoporózou kostí a vylučovaním prebytočného vápnika a fosfátu močom, čo vedie k tvorbe oxalátových a fosfátových obličkových kameňov. Tehotenstvo u žien s hyperkortizolizmom často končí potratom alebo komplikovaným pôrodom.
Ak je u pacienta na základe amnestických a fyzikálnych údajov podozrenie na Itsenko-Cushingov syndróm a je vylúčený exogénny zdroj príjmu glukokortikoidov (vrátane inhalačného a intraartikulárneho), je v prvom rade objasnená príčina hyperkorticizmu. Na tento účel sa používajú skríningové testy:
Diferenciálna diagnostika medzi ochorením a Itsenko-Cushingovým syndrómom umožňuje veľký dexametazónový test. Pri Itsenko-Cushingovej chorobe vedie užívanie dexametazónu k zníženiu koncentrácie kortizolu viac ako 2-krát oproti pôvodnej; pri syndróme nízkeho kortizolu sa nevyskytuje.
Pri iatrogénnom (liečivom) charaktere Itsenko-Cushingovho syndrómu je nevyhnutné postupné vysadenie glukokortikoidov a ich nahradenie inými imunosupresívami. S endogénnou povahou hyperkortizolizmu sú predpísané lieky, ktoré potláčajú steroidogenézu (aminoglutetimid, mitotan).
V prípade nádorovej lézie nadobličiek, hypofýzy, pľúc sa vykonáva chirurgické odstránenie novotvarov a ak to nie je možné, jednostranná alebo obojstranná adrenalektómia (odstránenie nadobličiek) alebo radiačná terapia hypotalamu. - vykonáva sa oblasť hypofýzy. Radiačná terapia sa často kombinuje s chirurgickou alebo lekárskou liečbou na zvýšenie a udržanie účinku.
Symptomatická liečba Itsenko-Cushingovho syndrómu zahŕňa použitie antihypertenzív, diuretík, hypoglykemických liekov, srdcových glykozidov, biostimulantov a imunomodulátorov, antidepresív alebo sedatív, vitamínovú terapiu, liekovú terapiu osteoporózy. Vykonáva sa kompenzácia metabolizmu bielkovín, minerálov a uhľohydrátov. Pooperačná liečba pacientov s chronickou adrenálnou insuficienciou, ktorí podstúpili adrenalektómiu, pozostáva z kontinuálnej hormonálnej substitučnej liečby.
Ak sa ignoruje liečba Itsenko-Cushingovho syndrómu, vyvinú sa nezvratné zmeny, ktoré vedú k smrti u 40-50% pacientov. Ak bol príčinou syndrómu benígny kortikosteróm, prognóza je uspokojivá, hoci funkcie zdravej nadobličky sa obnovia len u 80 % pacientov. Pri diagnostike malígnych kortikosterómov je prognóza päťročného prežitia 20 – 25 % (priemer 14 mesiacov). Pri chronickej adrenálnej insuficiencii je indikovaná celoživotná substitučná liečba minerálmi a glukokortikoidmi.
Vo všeobecnosti je prognóza Itsenko-Cushingovho syndrómu určená včasnosťou diagnostiky a liečby, príčinami, prítomnosťou a závažnosťou komplikácií, možnosťou a účinnosťou chirurgickej intervencie. Pacienti s Itsenko-Cushingovým syndrómom sú pod dynamickým pozorovaním endokrinológa, neodporúča sa im ťažká fyzická námaha, nočné zmeny v práci.
