Predpokladá sa, že s DG môžu byť poškodené gény alebo lokusy v chromozómoch v skupinách zodpovedných za sexuálny vývoj (J), za normálny vývoj muskuloskeletálneho, kardiovaskulárneho, močového a iného systému (A), ako aj za rast. (S). V závislosti od kombinácie poškodenia týchto štruktúr sa vyskytujú rôzne formy ochorenia: sexuálny infantilizmus bez vývojových anomálií s vysokým rastom, trpaslík so sexuálnym infantilizmom a vývojovými anomáliami, infantilizmus s malým vzrastom a absenciou anomálií vo vývoji orgánov a systémov. , atď.
Chýba vývoj folikulov a produkcia estrogénu, čo vedie k sexuálnemu infantilizmu a amenoree. V jednotlivé prípady je povolená možnosť zachovania oocytov a dozrievania folikulov pred menarché a potom výskyt predčasného zlyhania vaječníkov a sekundárnej amenorey. Takáto rozmanitosť foriem gonádovej dysgenézy môže byť spojená s načasovaním nepriaznivých účinkov škodlivých faktorov počas diferenciácie alebo tvorby gonád. Poškodené tkanivo pohlavných žliaz v období diferenciácie odumiera, je nahradené spojivovým tkanivom, s následným vytvorením neutrálneho ženského fenotypu v dôsledku chýbajúcej sekrécie „organizátora“ mužského typu, a to aj v prípadoch chromozomálneho určenia. mužského typu. Gonádovú dysgenézu, spôsobenú patológiou pohlavných chromozómov, ktorá vznikla v skorých štádiách oogenézy a spermatogenézy, možno považovať za dedičnú.
Pohlavný chromatín v DG chýba u väčšiny pacientov (80 % alebo viac). V tomto prípade sa môže uskutočniť správna mužská sada chromozómov (XY). Pri pozitívnom pohlavnom chromatíne sa zaznamená správna sada ženských chromozómov (XX). Mozaikový súbor chromozómov je sprevádzaný negatívnym alebo pozitívnym pohlavným chromatínom v DG.
Pri DG nedochádza k správnej ovariálnej reakcii na gonadotropíny, čo je sprevádzané ich vysokou hladinou, vo väčšej miere FSH, ako aj ťažkým hypoestrogenizmom.
„Čistá“ forma gonádovej dysgenézy je charakterizovaná výrazným sexuálnym infantilizmom u žien s normálnym alebo vysokým rastom pri absencii somatických vývojových anomálií. Prvýkrát opísaný v roku 1955 Swyerom. Pacienti majú ženský fenotyp s dysplastickou postavou podľa intersexu (zväčšenie obvodu hrudníka a zmenšenie priečnych rozmerov tela) alebo eunuchoidné (zväčšenie hrudníka a nôh a veľkosť panvy je redukovaný) typy. Nemajú žiadne alebo výrazne nedostatočne vyvinuté sekundárne pohlavné znaky: slabý rast ochlpenia v oblasti ohanbia a podpazušia, nedostatočne vyvinuté mliečne žľazy, vonkajšie pohlavné orgány, maternica, atrofická sliznica pohlavných orgánov. Karyotyp u pacientov je najčastejšie 46 XX s normálnym alebo zníženým obsahom pohlavného chromatínu. Možný karyotyp 46 XY (Swyerov syndróm) s prudkým poklesom alebo absenciou pohlavného chromatínu Hladina gonadotropných hormónov je prudko zvýšená, najmä vplyvom FSH (8-15-krát) a v menšej miere vplyvom LH (4-5-krát). ). Obsah testosterónu a vylučovanie 17-KS sú v rámci normy alebo s tendenciou k zvýšeniu Swyerovho syndrómu. Patomorfologický obraz je charakterizovaný ženským typom pohlavných orgánov: maternica a rúrky sú určené na mieste vaječníkov - podlhovasté belavé útvary, často s jednoduchými primordiálnymi folikulmi (často s rôznymi degeneratívnymi zmenami). Pri Swyerovom syndróme sa v dysgenetických pohlavných žľazách často tvoria hormonálne aktívne nádory, čo je základom pre odstránenie pohlavných žliaz pri tejto patológii (karyotyp 45 XY, negatívny pohlavný chromatín).
Shereshevsky-Turnerov syndróm (typická forma DG) je charakterizovaný celkovým sexuálnym infantilizmom u žien s nízkym vzrastom a často prítomnosťou mnohých somatických vývojových anomálií. Prvýkrát opísal N.A. Shereshevsky v roku 1926. Takíto pacienti sa rodia s nízkou telesnou hmotnosťou, opuchom rúk a nôh (Ulrichov syndróm). Následne sa ich rast spomalí (až na 50 – 55 % vekovej normy) a nedosiahne viac ako 150 – 155 cm.Vyznačujú sa podsaditou postavou, neprimerane veľkým hrudníkom a krátkym krkom. Okrem malej dĺžky tela sú zaznamenané ďalšie somatické anomálie: záhyby na krku, nízka vlasová línia na krku, deformácia lebečných a lakťových kĺbov, nízko položené uši s defektom v chrupke ušnice, plochý hrudník, vady kardiovaskulárneho systému (atrézia chlopní, defekt predsieňového septa, koarktácia aorty, pľúcna stenóza a pod.), močové cesty (podkovovité obličky, bifurkácia močovodov), osteoporóza a poruchy tvaru kostí, najmä tubulárnych. V puberte pacienti nemajú sekundárne pohlavné znaky: nedochádza k rastu ochlpenia v axilárnej a pubickej oblasti, nedostatočne vyvinuté mliečne žľazy, veľké a malé pysky, maternica a vagína, atrofická sliznica pohlavných orgánov. Mosaicizmus chromozómov je charakteristický pre Shereshevsky-Turnerov syndróm: X0 / XY, X0 / XXX, X0 / XX atď. Pri Shereshevsky-Turnerovom syndróme sú zaznamenané významné hormonálne poruchy: vysoké hladiny FSH (10-20-krát vyššie ako normálne), LH (v 3-4 krát vyššia ako normálne), rôzne abnormálne úrovne uvoľnenia 17-KS (vrcholy zvýšenie - zníženie). Maternica a rúrky sú vo forme rudimentárnych štruktúr, vedľa ktorých sú určené belavé vlákna spojivového tkaniva (rudimentárne gonády). Sú opísané rôzne varianty patologickej štruktúry gonád: obyčajné vláknité tkanivo; stróma spojivového tkaniva s intersticiálnymi bunkami, dysgenetické gonády s oblasťami kortikálnej zóny a primárnymi degeneratívnymi folikulmi, ako aj semennými tubulmi; zanechané mužské pohlavné žľazy. „Zmiešaná“ forma gonádovej dysgenézy je jednou z foriem intersexualizmu (hermafroditizmu), nazývaná aj asymetrická. Vybrané v nozologickej forme DG Sohval v roku 1905. Vyznačuje sa neurčitým fenotypom, v niektorých prípadoch prevláda žena a v iných muž. U ženského fenotypu je intersexuálna štruktúra pohlavných orgánov a hypertrofia klitorisu, u mužského fenotypu je v brušnej dutine určená maternica s rúrkami. Gonády u takýchto pacientov majú zmiešanú štruktúru: na jednej strane rudimentárna gonáda vo forme šnúry spojivového tkaniva, na druhej strane nedostatočne vyvinutý semenník so Sertoliho alebo Leydigovými bunkami, ako aj nediferencované gonády a maternica (gonocyty ). Dysgenetický semenník môže byť umiestnený vo vaječníku na jednej strane, ako aj v inguinálnom kanáli alebo rudimentárnom miešku. To bol dôvod pre pomenovanie „zmiešaná“ forma gonadálnej dysgenézy (alebo „gonadálna dysgenéza“). Pacienti so „zmiešanou“ formou DG sú vysokí (hoci sú aj nízki). Somatické anomálie často chýbajú, menej často rovnaké ako pri syndróme Shereshevsky-Turner. U pacientov s DG sú mliečne žľazy nevyvinuté, ochlpenie je výrazné, je zaznamenaná hypertrichóza a nízka farba hlasu. Pohlavný chromatín sa vo väčšine prípadov nezistí, karyotyp je častejšie s normálnym mužským súborom (XY) alebo vo forme mozaiky typu X0 / XY a sú zaznamenané aj iné varianty. Predpokladá sa, že vždy existuje patológia pohlavných chromozómov, čo vysvetľuje porušenie diferenciácie pohlavných žliaz s funkčným deficitom už v embryogenéze. Pacienti majú vysokú hladinu gonadotropínov s obsahom ženských a mužských pohlavných steroidných hormónov na úrovni nižšia hranica mužská norma. V degeneratívnom semenníku sa často vyvinú neoplazmy, ako je gonocytóm alebo gonadoblastóm, čo vedie k závažnej virilizácii.
Pri diagnostike gonadálnej dysgenézy sú všeobecné klinické údaje, výsledky vyšetrení a dodatočné metódyštúdie: ultrazvuk, stanovenie pohlavného chromatínu a karyotypu, laparoskopia a laparotómia s gonádovou biopsiou, hormonálne štúdie s funkčnými hormonálnymi testami.
Liečba gonadálnej dysgenézy by sa mala vykonávať v spolupráci s endokrinológom, genetikom, chirurgom, urológom a psychológom. Toto je obzvlášť dôležité Komplexný prístup pri výbere taktiky a metód liečby závažnej intersexuality pohlavných orgánov. Hlavným cieľom liečby je predchádzanie psychosexuálnym konfliktom. A na to treba, ak je to možné, správne formulovať alebo korigovať narušené pohlavné orgány a vytvárať podmienky (možnosti) pre sexuálny život. Práve to by malo byť základom výberu taktiky a pohlavia počas liečby (a nie chromozomálneho pohlavia). Potvrdzuje to aj súčasný nastupujúci trend smerujúci k transsexualizmu.
Hlavné smery v liečbe gonadálnej dysgenézy: chirurgická korekcia somatických vývojových anomálií; opatrenia na nápravu nízkeho vzrastu; tvorba sekundárnych sexuálnych charakteristík; psychoterapeutické vplyvy; hormonálna substitučná liečba. Počas liečby treba pozorne sledovať deontológiu z hľadiska korektných vzťahov s pacientmi, ich rodičmi a všetkým naokolo. Mnohé otázky by sa mali prediskutovať a dohodnúť len s pacientmi, najmä keď dosiahnu pubertu. Pri Shereshevsky-Turnerovom syndróme, keď je diagnóza stanovená bezprostredne po narodení, sa vypracuje plán a načrtne sa načasovanie chirurgických nápravných zásahov na odstránenie anomálií somatického vývoja (malformácie kostí, kardiovaskulárnych a iných systémov). Túto fázu liečby vykonávajú detskí chirurgovia. Ďalšou najdôležitejšou úlohou je stimulovať rast, keď je zakrpatený, čo by sa malo vykonať čo najskôr. Na tento účel sa odporúčajú hormóny štítna žľaza, lieky na štítnu žľazu (tyreoidín 50-100 mg, thyreocomb 50-100 mg, trijódtyronín 20-25 mcg, liotyronín 20 mcg atď.) a anabolické hormóny (metylandrostenolón 0,1 mg/kg za deň, neurobolil 1 ml intramuskulárne čas. retabolil 1 ml 1 krát za 3 mesiace). Aplikujú sa v kurzoch 4-5 mesiacov s 2-3-mesačnými prestávkami. Na stimuláciu rastu sa tiež vykonáva inzulínová terapia (2-10 IU denne) v 2-mesačných kurzoch 2-krát ročne. Na rovnaký účel možno použiť aj rastové faktory (somatomediny a rastové faktory s aktivitou podobnou inzulínu). Takáto liečba sa vykonáva do veku 13-15 rokov pacientov. Táto fáza sa uskutočňuje pod kontrolou endokrinológov, počas ktorých je obzvlášť dôležité posúdenie osifikačných procesov.
Včasné vyriešenie otázky načasovania gonadektómie je veľmi aktuálne z nasledujúcich dôvodov: pre potenciálnu blastomatóznu aktivitu dysgenetických pohlavných žliaz tvoria takíto pacienti z onkologického hľadiska vysoko rizikovú skupinu; Gonadektómia by zjavne mala predchádzať cyklickej hormonálnej liečbe pohlavnými steroidnými hormónmi. Gonadektómia je široko používaná pri Shereshevsky-Turnerovom syndróme a pri „zmiešanej“ forme gonadálnej dysgenézy, najmä pri 45 karyotypoch X0, v prítomnosti chromozómu Y alebo jeho fragmentov v karyotype. Riešenie tohto problému sa vykonáva spoločne s urológmi a genetikmi.
Ďalšou fázou je indukcia a vývoj primárnych a sekundárnych sexuálnych charakteristík. Spočiatku (od 13-15 rokov) sa estrogénové prípravky predpisujú v kúrach 20-21 dní so 6-7-dňovými prestávkami, ktoré trvajú od 6 mesiacov do 2 rokov. Predčasné použitie estrogénu vedie k osifikácii epifýzových kostí a spomaleniu rastu. Niektorí autori preto odporúčajú začať ich používať od 16 do 17 rokov, čo zjavne nie je úplne opodstatnené z hľadiska vývoja primárnych a sekundárnych sexuálnych charakteristík. Pohlavné steroidné hormóny sa však môžu predpisovať od 11. do 12. roku života pacientom so sklonom k obrovskému rastu na jeho zastavenie (pri čistých a zmiešaných formách DG). Pod kontrolou TFD, ultrazvuku a iných vyšetrovacích metód sa hodnotí účinnosť zlúčenín estrogénu (rast maternice, mliečnych žliaz, stav slizníc, výskyt menštruačného krvácania a pod.) na prechod na cyklický hormón. terapiu. Estrogénové prípravky sa predpisujú parenterálne, perorálne (folikulín, etinylestradiol, premarín, synopauza, dimestrol atď.). Včasný prechod na cyklickú hormonálnu terapiu s použitím gestagénov na simuláciu druhej fázy cyklu je nevyhnutný aj pre prevenciu hyperplastických procesov v hormonálne závislých orgánoch (maternica a mliečne žľazy). Zároveň sa odporúča komplex vitamínov pre fázy cyklu (C, B, E, kyselina listová atď.), ako aj fyzioterapeutické postupy na zlepšenie prekrvenia panvových orgánov, elektroanalgézia, akupunktúra, sedatíva.
S rozvojom sekundárnych sexuálnych charakteristík (spontánnych alebo indukovaných) je indikovaná iba substitučná cyklická hormonálna terapia s imitáciou fáz cyklu (mikrofolín, pregnín atď.); vykonávané bez ohľadu na formu gonadálnej dysgenézy. Pomáha odstraňovať psychopatologické stavy, zlepšovať celkový stav, normalizovať pracovnú kapacitu a odstraňovať ďalšie psycho-emocionálne, vegetatívno-vaskulárne a metabolicko-endokrinné poruchy. Terapia tiež zabezpečuje prevenciu osteoporózy a kardiovaskulárnych ochorení charakteristických pre hypoestrogenémiu. V priebehu hormonálnej terapie by sa mala vykonávať dynamická kontrola (TFD, ultrazvuk, cytológia atď.). Komplikácie pri hormonálnej substitučnej terapii (mastopatia, myómy maternice, hyperplázia endometria) sú eliminované zvýšením gestagénovej zložky. Hormonálna substitučná liečba sa vykonáva dlhodobo, možno počas celého obdobia nosenia dieťaťa.
Prognóza gonadálnej dysgenézy v zmysle obnovenia špecifických ženských funkcií je nejednoznačná. Takíto pacienti by mali byť zaradení do absolútne rizikovej skupiny pre neplodnosť. Ak je v niektorých prípadoch možné s čistou formou DG dosiahnuť dokonca ovulačné procesy, potom by sa liečba neplodnosti nemala vykonávať, pretože pravdepodobnosť zdravých detí u takýchto pacientov je veľmi nízka. Ak otehotnejú, je potrebné vykonať dôkladné lekárske genetické vyšetrenie.
› Nedostatok sexuálneho vývoja (gonadálna dysgenéza)
Gonadálna dysgenéza (DG) je vrodená chyba vo vývoji pohlavných žliaz alebo ich úplná absencia, ktorá je častejšie spôsobená chromozomálnymi abnormalitami (kvantitatívna alebo štrukturálna patológia pohlavných chromozómov). Pacienti majú neúplnú sadu chromozómov (45X namiesto 45 XY), mozaicizmus (XO / XX, XO / XY atď.), defekt krátkeho ramena chromozómu X atď. V tomto prípade sa v dôsledku potlačenia meiózy nevyvíjajú vaječníky (na ich mieste sa vytvárajú stuhovité pásiky belavého tkaniva) a oocyty z nich miznú aj vo vývoji plodu alebo hneď po pôrode.
Verí sa, že pri DG v chromozómoch môžu byť poškodené gény alebo lokusy v skupinách zodpovedných za sexuálny vývoj (J), za normálny vývoj muskuloskeletálneho, kardiovaskulárneho, močového a iného systému (A), ako aj za rast (S). V závislosti od kombinácie poškodenia týchto štruktúr sa vyskytujú rôzne formy ochorenia: sexuálny infantilizmus bez vývojových anomálií s vysokým rastom, trpaslík so sexuálnym infantilizmom a vývojovými anomáliami, infantilizmus s malým vzrastom a absenciou anomálií vo vývoji orgánov a systémov. , atď.
Chýba vývoj folikulov a produkcia estrogénu, čo vedie k sexuálnemu infantilizmu a amenoree. V niektorých prípadoch je povolená možnosť zachovania oocytov a dozrievania folikulov pred menarché a potom výskyt predčasného zlyhania vaječníkov a sekundárnej amenorey. Takáto rozmanitosť foriem gonádovej dysgenézy môže byť spojená s načasovaním nepriaznivých účinkov škodlivých faktorov počas diferenciácie alebo tvorby gonád. Poškodené tkanivo pohlavných žliaz v období diferenciácie odumiera, je nahradené spojivovým tkanivom, s následným vytvorením neutrálneho ženského fenotypu v dôsledku chýbajúcej sekrécie „organizátora“ mužského typu, a to aj v prípadoch chromozomálneho určenia. mužský typ. Gonádovú dysgenézu, spôsobenú patológiou pohlavných chromozómov, ktorá vznikla v skorých štádiách oogenézy a spermatogenézy, možno považovať za dedičnú.
pohlavný chromatín s DG u väčšiny pacientov (80 % alebo viac) chýba. V tomto prípade sa môže uskutočniť správna mužská sada chromozómov (XY). Pri pozitívnom pohlavnom chromatíne sa zaznamená správna sada ženských chromozómov (XX). Mozaikový súbor chromozómov je sprevádzaný negatívnym alebo pozitívnym pohlavným chromatínom v DG.
Pri DG nedochádza k správnej ovariálnej reakcii na gonadotropíny, čo je sprevádzané ich vysokou hladinou, vo väčšej miere FSH, ako aj ťažkým hypoestrogenizmom.
"Čistá" forma gonadálnej dysgenézy charakterizovaný výrazným sexuálnym infantilizmom u žien s normálnym alebo vysokým rastom pri absencii somatických vývojových anomálií. Prvýkrát opísaný v roku 1955 Swyerom. Pacienti majú ženský fenotyp s dysplastickou postavou podľa intersexu (zväčšenie obvodu hrudníka a zmenšenie priečnych rozmerov tela) alebo eunuchoidné (zväčšenie hrudníka a nôh a veľkosť panvy je redukovaný) typy. Nemajú žiadne alebo výrazne nedostatočne vyvinuté sekundárne pohlavné znaky: slabý rast ochlpenia v oblasti ohanbia a podpazušia, nedostatočne vyvinuté mliečne žľazy, vonkajšie pohlavné orgány, maternica, atrofická sliznica pohlavných orgánov.
Karyotyp u pacientov je najčastejšie 46 XX s normálnym alebo zníženým obsahom pohlavného chromatínu. Možný karyotyp 4b XY (Swyerov syndróm) s prudkým poklesom alebo absenciou pohlavného chromatínu. Hladina gonadotropných hormónov je prudko zvýšená, najmä vplyvom FSH (8-15-krát) a v menšej miere vplyvom LH (4-5-krát).
Obsah testosterónu a vylučovanie 17-KS sú v rámci normy alebo s tendenciou k zvýšeniu Swyerovho syndrómu. Patomorfologický obraz je charakterizovaný ženským typom pohlavných orgánov: maternica a rúrky sú určené na mieste vaječníkov - podlhovasté belavé útvary, často s jednoduchými primordiálnymi folikulmi (často s rôznymi degeneratívnymi zmenami). Pri Swyerovom syndróme sa v dysgenetických pohlavných žľazách často tvoria hormonálne aktívne nádory, čo je základom pre odstránenie pohlavných žliaz pri tejto patológii (karyotyp 4 5 XY, negatívny pohlavný chromatín).
Shereshevsky-Turnerov syndróm (typická forma DG) charakterizovaný totálnym sexuálnym infantilizmom u žien nízkeho vzrastu a často prítomnosťou mnohých somatických vývojových anomálií. Prvýkrát opísal N. Ashereshevsky v roku 1926. Takíto pacienti sa rodia s nízkou telesnou hmotnosťou, opuchmi rúk a nôh (Ulrichov syndróm). Následne sa ich rast spomalí (až na 50-55% vekovej normy) a nedosiahne viac ako 150-155 cm.
Vyznačujú sa podsaditou postavou, neúmerne veľkým hrudníkom a krátkym krkom. Okrem malej dĺžky tela sú zaznamenané ďalšie somatické anomálie: záhyby na krku, nízka vlasová línia na krku, deformácia lebečných a lakťových kĺbov, nízko položené uši s defektom v chrupke ušnice, plochý hrudník, defekty srdcovo-cievneho systému (atrézia chlopní, defekt predsieňového septa, koarktačná aorta, stenóza pľúc a pod.), močové cesty (podkovovité obličky, bifurkácia močovodov), osteoporóza a poruchy tvaru kostí, najmä tubulárnych.
V puberta pacienti nemajú sekundárne pohlavné znaky: nerastie ochlpenie v podpazuší a ohanbí, nedostatočne vyvinuté mliečne žľazy, veľké a malé pysky, maternica a vagína, atrofická sliznica pohlavných orgánov. Mosaicizmus chromozómov je charakteristický pre Shereshevsky-Turnerov syndróm: X0 / XY, XO / XXX, XO / XX atď. Pri Shereshevsky-Turnerovom syndróme sú zaznamenané významné hormonálne poruchy: vysoké hladiny FSH (10-20-krát vyššie ako normálne), LH (v 3-4 krát vyššia ako normálne), rôzne abnormálne úrovne uvoľnenia 17-KS (vrcholy zvýšenie - zníženie).
Maternica a rúrky sú vo forme rudimentárnych štruktúr, vedľa ktorých sú určené belavé vlákna spojivového tkaniva (rudimentárne gonády). Sú opísané rôzne varianty patologickej štruktúry gonád: obyčajné vláknité tkanivo; stróma spojivového tkaniva s intersticiálnymi bunkami, dysgenetické gonády s oblasťami kortikálnej zóny a primárnymi degeneratívnymi folikulmi, ako aj semennými tubulmi; zanechané mužské pohlavné žľazy.
"Zmiešaná" forma gonadálnej dysgenézy- jedna z foriem intersexualizmu (hermafroditizmus), nazývaná aj asymetrická. Vybraný v nozologickej forme nTSohval v roku 1905. Vyznačuje sa neurčitým fenotypom, v niektorých prípadoch prevláda žena a v iných muž. V ženskom fenotype existuje intersexuálna štruktúra pohlavných orgánov a hypertrofia klitorisu. Pri mužskom fenotype sa v brušnej dutine určuje maternica s rúrkami.
Gonády u takýchto pacientov majú zmiešanú štruktúru: na jednej strane rudimentárna gonáda vo forme šnúry spojivového tkaniva, na druhej strane nedostatočne vyvinutý semenník so Sertoliho alebo Leydigovými bunkami, ako aj nediferencované gonády a maternica (gonocyty ). Dysgenetický semenník môže byť umiestnený vo vaječníku na jednej strane, ako aj v inguinálnom kanáli alebo rudimentárnom miešku. To bol dôvod pre pomenovanie „zmiešaná“ forma gonadálnej dysgenézy (alebo „gonadálna dysgenéza“).
Pacienti s „zmiešaná“ forma GR sú vysoké (aj keď sú aj krátke). Somatické anomálie často chýbajú, menej často rovnaké ako pri syndróme Shereshevsky-Turner. U pacientov s DG sú mliečne žľazy nevyvinuté, ochlpenie je výrazné, je zaznamenaná hypertrichóza a nízka farba hlasu. Pohlavný chromatín sa vo väčšine prípadov nezistí, karyotyp je častejšie s normálnym mužským súborom (XY) alebo vo forme mozaiky typu X0 / XY a sú zaznamenané aj iné varianty.
Predpokladá sa, že vždy existuje patológia pohlavných chromozómov, čo vysvetľuje porušenie diferenciácie pohlavných žliaz s funkčným deficitom už v embryogenéze. Pacienti majú vysokú hladinu gonadotropínov s obsahom ženských a mužských pohlavných steroidných hormónov na úrovni spodnej hranice mužskej normy. V degeneratívnom semenníku sa často vyvinú neoplazmy, ako je gonocytóm alebo gonadoblastóm, čo vedie k závažnej virilizácii.
Pri diagnostike gonadálnej dysgenézy sú dôležité všeobecné klinické údaje, výsledky vyšetrení a ďalšie výskumné metódy: ultrazvuk, stanovenie pohlavného chromatínu a karyotypu, laparoskopia a laparotómia s gonádovou biopsiou, hormonálne štúdie s funkčnými hormonálnymi testami.
Liečba gonadálnej dysgenézy by sa mala vykonávať v spolupráci s endokrinológom, genetikom, chirurgom, urológom a psychológom. Takýto integrovaný prístup je obzvlášť dôležitý pri výbere taktiky a metód liečby závažnej intersexuality pohlavných orgánov. Hlavným cieľom liečby je predchádzanie psychosexuálnym konfliktom. A k tomu treba v rámci možností správne formulovať alebo korigovať narušené pohlavné orgány a vytvárať podmienky (možnosti) pre sexuálny život. Práve to by malo byť základom výberu taktiky a pohlavia počas liečby (a nie chromozomálneho pohlavia). Potvrdzuje to súčasný nastupujúci trend smerom k transsexualizmus.
Hlavné smery liečby gonadálna dysgenéza: chirurgická korekcia somatických vývojových anomálií; opatrenia na nápravu nízkeho vzrastu; tvorba sekundárnych sexuálnych charakteristík; psychoterapeutické vplyvy; hormonálna substitučná liečba. Počas liečby treba pozorne sledovať deontológiu z hľadiska korektných vzťahov s pacientmi, ich rodičmi a všetkým naokolo. Mnohé otázky by sa mali prediskutovať a dohodnúť len s pacientmi, najmä keď dosiahnu pubertu.
So syndrómom Šereševskij-Turner pri stanovení diagnózy bezprostredne po narodení sa vypracuje plán a načrtne sa načasovanie chirurgických korekčných zákrokov na odstránenie anomálií somatického vývoja (malformácie kostí, kardiovaskulárneho a iného systému). Túto fázu liečby vykonávajú detskí chirurgovia. Ďalšou najdôležitejšou úlohou je stimulovať rast, keď je zakrpatený, čo by sa malo vykonať čo najskôr. Na tento účel sa používajú hormóny štítnej žľazy, lieky štítnej žľazy (tyreoidín 50-100 mg, thyreocomb "50-100 mg, trijódtyronín 20-25 mcg, liotyronín 20 mcg atď.) a anabolické hormóny (metylandrostenatyun 0 1 mg / kg denne, 1 ml intramuskulárne raz mesačne, retabolil 1 ml 1 krát za 3 mesiace). Používajú sa v kúrach 4-5 mesiacov s 2-3-mesačnými prestávkami.
Na stimuláciu rastu sa tiež vykonáva inzulínová terapia (2-10 IU denne) v 2-mesačných kurzoch 2-krát ročne. Na rovnaký účel možno použiť aj rastové faktory (somatomediny a rastové faktory s aktivitou podobnou inzulínu). Takáto liečba sa vykonáva do veku 13-15 rokov pacientov. Táto fáza sa uskutočňuje pod kontrolou endokrinológov, počas ktorých je obzvlášť dôležité posúdenie osifikačných procesov.
Včasné vyriešenie otázky načasovania gonadektómie je veľmi aktuálne z nasledujúcich dôvodov: pre potenciálnu blastomatóznu aktivitu dysgenetických pohlavných žliaz tvoria takíto pacienti z onkologického hľadiska vysoko rizikovú skupinu; Gonadektómia by zjavne mala predchádzať cyklickej hormonálnej liečbe pohlavnými steroidnými hormónmi. Gonadektómia je široko používaná pri Shereshevsky-Turnerovom syndróme a pri „zmiešanej“ forme gonadálnej dysgenézy, najmä pri 45 karyotypoch X0, v prítomnosti chromozómu Y alebo jeho fragmentov v karyotype. Riešenie tohto problému sa vykonáva spoločne s urológmi a genetikmi.
ďalši krok sú indukcia a vývoj primárnych a sekundárnych sexuálnych charakteristík. Spočiatku (vo veku 13-15 rokov) sa estrogénové prípravky predpisujú v 20-21-dňových kurzoch so 6-7-dňovými prestávkami, ktoré trvajú od 6 mesiacov do 2 rokov. Predčasné použitie estrogénu vedie k osifikácii epifýzových kostí a spomaleniu rastu. Niektorí autori preto odporúčajú začať ich používať od 16 do 17 rokov, čo zjavne nie je úplne opodstatnené z hľadiska vývoja primárnych a sekundárnych sexuálnych charakteristík.
Pohlavné steroidné hormóny sa však môžu predpisovať od 11. do 12. roku života pacientom so sklonom k obrovskému rastu na jeho zastavenie (pri čistých a zmiešaných formách DG). Pod kontrolou TFD, ultrazvuku a iných vyšetrovacích metód sa hodnotí účinnosť zlúčenín estrogénu (rast maternice, mliečnych žliaz, stav slizníc, výskyt menštruačného krvácania a pod.) na prechod na cyklický hormón. terapiu. Estrogénové prípravky sa predpisujú parenterálne, perorálne (folikulín, etinylestradiol, premarín, synopauza, dimestrol atď.).
Včasný prechod na cyklickú hormonálnu terapiu s použitím gestagénov na simuláciu druhej fázy cyklu je potrebná aj prevencia hyperplastických procesov v hormonálne závislých orgánoch (maternica a mliečne žľazy). Zároveň sa odporúča komplex vitamínov pre fázy cyklu (C, B, E, kyselina listová a pod.), ako aj fyzioterapeutické procedúry na zlepšenie prekrvenia panvových orgánov, elektroanalgézia, akupunktúra, sedatíva.
S vývojom sekundárne pohlavné znaky(spontánna alebo indukovaná) je indikovaná len cyklická hormonálna substitučná liečba s imitáciou fáz cyklu (mikrofolín, pregnín a pod.); vykonávané bez ohľadu na formu gonadálnej dysgenézy. Prispieva k odstráneniu psychopatologických stavov, zlepšeniu celkového stavu, normalizácii pracovnej kapacity a odstráneniu iných psycho-emocionálnych, vegetatívno-vaskulárnych a metabolicko-endokrinných porúch. Terapia tiež zabezpečuje prevenciu osteoporózy a kardiovaskulárnych ochorení charakteristických pre hypoestrogenémiu.
Prebieha hormonálna terapia mala by sa vykonávať dynamická kontrola (TFD, ultrazvuk, cytológia atď.). Komplikácie pri hormonálnej substitučnej terapii (mastopatia, myómy maternice, hyperplázia endometria) sú eliminované zvýšením gestagénovej zložky. Hormonálna substitučná liečba sa vykonáva dlhodobo, možno počas celého obdobia nosenia dieťaťa.
Prognóza gonadálnej dysgenézy z hľadiska obnovy špecifických ženských funkcií je nejednoznačný. Takíto pacienti by mali byť zaradení do absolútne rizikovej skupiny pre neplodnosť. Ak je v niektorých prípadoch možné s čistou formou DG dosiahnuť dokonca ovulačné procesy, potom by sa liečba neplodnosti nemala vykonávať, pretože pravdepodobnosť zdravých detí u takýchto pacientov je veľmi nízka. Ak otehotnejú, je potrebné vykonať dôkladné lekárske genetické vyšetrenie.
Gonadálna dysgenéza- neúplný vývoj pohlavných žliaz, t.j. nedostatočný rozvoj semenníkov alebo vaječníkov.
Gonadálna dysgenéza sa týka geneticky podmienených foriem oneskoreného sexuálneho vývoja (ZPR) u ľudí.
1. Typická gonadálna dysgenéza(Shereshevsky-Turner, Morgagni-Turner-Albright, Ullrichi-Bonneviho syndróm, trpasličí rast vaječníkov, agenéza pohlavných žliaz). Syndróm bol prvýkrát opísaný v roku 1925.
Klinické príznaky: prítomnosť lymfatického edému chodidiel, rúk, hornej časti tela, krku u novorodencov; nízky rast; podsaditosť; široký sudovitý hrudník so široko rozmiestnenými, často stiahnutými bradavkami a vytvorenou hrudnou kosťou; oneskorený výskyt sekundárnych sexuálnych charakteristík a menštruácie, vonkajšie pohlavné orgány sú hypoplastické, klitoris má normálnu veľkosť, maternica je ostro hypoplastická, vagína je dlhá a úzka; krk krátky, nízka línia vlasov; zvláštna tvár - deti vyzerajú ako starí ľudia; nedostatočný rozvoj dolnej čeľuste; klenuté podnebie, deformované zuby; pigmentácia očných viečok, ptóza, strabizmus, epikantus, priečne záhyby na krku; anomálie kostrového systému (deformácia chrbtice, osteoporóza), kardiovaskulárne, vylučovacie systémy; v kolpocytológii, atrofický typ náteru, vylučovanie 17-KS je normálne alebo znížené; pohlavný chromatín chýba alebo je jeho percento výrazne znížené; s vymazanou formou je stredne výrazný sexuálny nedostatočný rozvoj, primárna alebo sekundárna amenorea; primárna neplodnosť; nízky rast; valgusová odchýlka lakťových kĺbov; krátky krk.
2. Čistá gonadálna dysgenéza(Swyerov syndróm). Syndróm bol prvýkrát opísaný v roku 1955.
Klinické príznaky: prítomnosť sexuálneho infantilizmu, vysoký rast, somatické anomálie; ženy sú vysoké, často majú eunuchoidný typ tela; výskyt sekundárnych sexuálnych charakteristík nie je pozorovaný; mliečne žľazy chýbajú alebo sú slabo vyvinuté a hmatateľné vo forme hrčiek pod dvorcom; vonkajšie a vnútorné genitálie ženského typu, hypoplastické; vlasy sú zriedkavé, povaha ich distribúcie je ženská; na mieste vaječníkov sú gonádové pramene; vo väčšine prípadov je karyotyp nezmenený, ale vyskytujú sa muži (46, XY) aj ženy (46, XX); všetci pacienti sú ženy, čo je im pridelené od narodenia až do obdobia puberty, o ktorej nevedia; u osôb s karyotínom 46 XU možno pozorovať hypertrofiu klitorisu, niekedy výraznú, maternica je vo forme rudimentu; u osôb s karyotypom 46, XX môže byť klinický prejav sexuálneho infantilizmu menej výrazný, v niektorých prípadoch možno pozorovať výtok podobný menštruácii.
3. Zmiešaná alebo atypická gonadálna dysgenéza.
Ide o prechodnú formu od typickej gonádovej dysgenézy k testikulárnej feminizácii a možno ju považovať za variant pravého hermafroditizmu.
Pri tejto forme gonadálnej dysgenézy dochádza k rôznym poruchám v systéme pohlavných chromozómov, stupeň narušenia diferenciácie pohlavnej žľazy môže byť odlišný. Úplná strata alebo inaktivácia pohlavie určujúcich génov chromozómu Y alebo X vedie k vytvoreniu gonádových povrazcov, ktoré sú často reprezentované nediferencovaným spojivovým tkanivom. Gonády zvyčajne nemajú zárodočný epitel a nie sú schopné rastu a dozrievania. Niekedy sa prvky semenníka alebo vaječníka nachádzajú v tkanive vlákien v závislosti od štruktúry chromozómov.
Klinické príznaky: ochorenie sa zistí hneď po narodení dieťaťa (nesprávna stavba vonkajších pohlavných orgánov vyžadujúca riešenie rodovej otázky); Štruktúra vonkajších pohlavných orgánov sa líši od typicky ženského po mužský, ale bežnejší je genitálny typ (hypertrofia klitorisu, veľké pysky vyzerajú ako miešok, predsieň vagíny je ženského typu, pošvový vchod je hlboký, lievikovitý). tvarované); počas puberty sa objavujú známky maskulinizácie a virilizácie, ktorých závažnosť závisí od zrelosti dysgenetického vaječníka; zníženie zafarbenia hlasu, výskyt vellusových vlasov na tvári; zvýšenie veľkosti klitorisu; sexuálny rast vlasov je nedostatočne vyjadrený a má ženská postava distribúcia; pomerne často sa nachádza prsné tkanivo, ale nie je dostatočne vyvinuté; pri vyšetrovaní vnútorných genitálií sa zistí hypoplastická maternica a trubice, na obvyklom mieste vaječníkov je na jednej strane nediferencovaná šnúra a na opačnej strane gonáda; exkrécia estrogénu je znížená, 17-KS zodpovedá o veková úroveň; pozorujú sa zmeny v somatickom vývoji, podobné syndrómu Shereshevsky-Turnen, ale na rozdiel od poslednej zmeny vnútorné orgány sú mimoriadne zriedkavé.
Gonadálna dysgenéza - spoločný názov stavy spôsobené porušením embryogenézy, ktoré vedú k chybnej tvorbe gonád od prvých štádií prenatálny vývoj. Na rozdiel od agenézy sú pri dysgenéze pohlavné žľazy tvorené anatomicky a histologicky a pohlavie je determinované prítomnosťou germinálnych elementov – ovariálnych folikulov alebo semenných tubulov semenníkov. Veľkosť pohlavných žliaz však výrazne zaostáva za vekovou normou a ich štruktúra a endokrinné funkcie sú horšie. Generatívna funkcia spravidla chýba (pacienti sú sterilní), pretože ovariálne folikuly nedosahujú zrelosť a spermatogenéza sa nevyskytuje v semenníkoch. Prvky pohlavných žliaz produkujúce steroidy (Leydigove bunky semenníkov, tkanivo ovárií) sú hormonálne aktívne, ale ich kvantitatívny nedostatok vytvára deficit v produkcii pohlavných hormónov, čo sa prejavuje nielen v nedostatočnom vývoji sekundárnych [pubertálne znaky v pubertálnom období, ale aj pri tvorbe vonkajších genitálií plodov mužského pohlavia v embryogenéze (neúplná maskulinizácia). Charakteristickým znakom testikulárnej dysgenézy je nedostatok alebo absencia "anti-Müllerovho faktora", čo vedie k neperzistencii Küllerových kanálov a tvorbe maternice, trubíc a vagíny u geneticky mužských gonadálnych subjektov. Neúplná tvorba vonkajších. genitálií spôsobuje ťažkosti pri určovaní pohlavia novorodenca. V niektorých prípadoch sa zistia chyby v pohlavných chromozómoch.
Hermafroditizmus (synonymá: bisexualita, bisexualita, intersexualizmus) - prítomnosť znakov oboch pohlaví u jednotlivca: pohlavné žľazy obsahujú zárodočné prvky, ženské aj mužské, spolu alebo oddelene, v jednej alebo rôznych pohlavných žľazách. Semenníky sú spravidla dysgenetické, nemajú samčie zárodočné bunky schopné dozrievania. Ovariálna časť pohlavných žliaz je intaktnejšia, folikuly sú schopné dozrievania a ovulácie.
Etiológia a patogenéza. Príčiny vývoja pohlavných žliaz v embryu oboch pohlaví nie sú známe. Chromozomálna analýza ukazuje, že väčšina pacientov s gonádovou bisexualitou má ženský karyotyp 46 XX, ale existuje aj mužský karyotyp 46 XY, menej často mozaikovitosť. Vzťah medzi sadou chromozómov, štruktúrou pohlavných žliaz a ich funkčnými znakmi u pacientov s bisexualitou sa však nepodarilo identifikovať.
Je možná zvláštna anomália sexuálneho vývoja, keď sa gonádový anlage diferencuje v oboch smeroch naraz - vaječníkoch a semenníkoch, pričom sa tvoria folikuly aj semenné tubuly. Intersticiálne tkanivo je tiež bisexuálne, diferencuje sa čiastočne na žľazové bunky semenníkov (Leydigove bunky), čiastočne na bunky theca so zodpovedajúcimi znakmi biosyntézy pohlavných steroidov (androgénov alebo estrogénov).
Štruktúra vnútorných a vonkajších genitálií a sekundárne pohlavné znaky závisia od funkčnej prevahy jednej alebo druhej časti pohlavných žliaz v embryonálnom a pubertálnom období.
Klinický obraz. Skutočný hermafroditizmus je zriedkavé ochorenie. V zahraničnej literatúre je opísaných 146 skutočných hermafroditov, v domácej literatúre - 20. Oveľa bežnejší je falošný hermafroditizmus, ktorý zahŕňa všetky formy testikulárnych a extragenitálnych - nadobličiek, drogových a iných vrodených patológií sexuálneho vývoja. Vonkajšie pohlavné orgány majú zároveň iný stupeň neúplnej maskulinizácie. Sekundárne sexuálne znaky sú bisexuálne. Rast vlasov a kostrová architektúra sa vyznačuje maskulinizáciou, súčasne je zaznamenaný vývoj mliečnych žliaz. Vo väčšine prípadov sa pozoruje spontánna menštruácia.
Vnútorné pohlavné orgány obsahujú ženské a mužské prvky iba s oddelenými heterosexuálnymi pohlavnými žľazami: v týchto prípadoch je na strane, kde sa nachádza vaječník, jednorohá maternica, zúžená vagína, na strane semenníka - prívesok, vas deferens , semenné vačky. Prostata je zriedkavo palpovaná.
Autoidentifikácia pohlavia je nejasná: väčšina pacientov vyjadruje pochybnosti o svojom pohlaví, no nástojčivo si ho chce ponechať. V správaní častejšie dominujú ženské črty. Voľba ženského pohlavia je opodstatnenejšia z dôvodu väčšej aktivity a životaschopnosti ovariálnej časti pohlavných žliaz. Po zmene pohlavia, aj keď je zmenený dospelosti, u pacientov sa sexualita prudko zvyšuje, väčšina z nich sa snaží oženiť.
Pri výbere pohlavia sa berie do úvahy funkčná prevalencia ženskej alebo mužskej časti pohlavných žliaz. Prvky pohlavných žliaz oproti zvolenému pohlaviu sa podľa možnosti odstraňujú a vyrábajú plastická operácia rekonštrukcia vonkajších pohlavných orgánov.
Etiológia neznámy. Vyskytuje sa karyotyp 46 XY, mozaika 46 XY/45 XO.
Klinický obraz. Existuje neúplná maskulinizácia vonkajších genitálií. V puberte sa kavernózne telá penisu spravidla výrazne zvyšujú. Ženské vnútorné pohlavné orgány (rudimentárna maternica, vajíčkovody, vagína) - v dôsledku nedostatočnosti "anti-Müllerovho faktora" v dysgenetických semenníkoch. Gonády - histologicky definované semenníky, umiestnené spravidla v brušnej dutine; Sú oveľa menšie ako veková norma a nie sú spojené s nedostatočne vyvinutým príveskom. Generatívne prvky obsahujú malý počet zárodočných buniek, ktoré nie sú schopné dozrieť. V postpubertálnom období sa vyvíja hyperplázia Leydigových buniek a hyalinóza semenných tubulov.
Automatická identifikácia pohlavia vo väčšine prípadov závisí od výchovy. Kvôli nedostatočnému rozvoju penisu, absencii semenníkov a prítomnosti vagíny sa novonarodenému dieťaťu častejšie priraďuje ženské civilné pohlavie. V pubertálnom období však vo väčšine prípadov dochádza k zväčšeniu penisu, mutácii hlasu, ochlpeniu mužského typu. Takéto „dievčatá“ nevyvinú mliečne žľazy a nemajú menštruáciu. Heterosexuálny (vo vzťahu k občianskemu pohlaviu zaregistrovanému pri narodení) rozvoj sekundárnych sexuálnych charakteristík často spôsobuje, že pacienti pochybujú o svojej príslušnosti k ženskému pohlaviu; väčšina pacientov ťažko prežíva tento stav v pubertálnom období vývoja.
Pri výraznej maskulinizácii je v niektorých prípadoch racionálne nastoliť otázku zmeny pohlavia na muža, čo si, samozrejme, vyžaduje vážnu psychologickú prípravu. Výber muža s dostatočnou androgénnou aktivitou semenníkov umožňuje pacientovi vo väčšine prípadov sa v budúcnosti zaobísť bez ďalšej androgénnej terapie. Pri výbere fenky pacientka absolvuje kastráciu s následnou estrogénovou substitučnou terapiou, pod vplyvom ktorej sa u žien vyvíjajú sekundárne pohlavné znaky, vagína, maternica a dochádza k vyvolanej menštruácii. Po chirurgickej a hormonálnej korekcii v jednom alebo druhom smere vo väčšine prípadov dochádza k dobrej adaptácii, normálnej sexuálna príťažlivosť; takíto pacienti sa často ženia.
Etiológia a patogenéza. S týmto syndrómom existuje patológia embryonálneho vývoja funkcie vaječníkov v dôsledku chromozomálnych alebo génových porúch, vplyvu embryotoxických faktorov. V závislosti od zachovania estrogénnej funkcie vaječníkov sa rozlišujú dve formy ich dysgenézy.
Dysgenéza nefunkčných vaječníkov sa určuje v puberte, keď neprítomnosť sekundárnych sexuálnych charakteristík a menštruácie priťahuje pozornosť. Keď sa narodí dieťa, o ženskom poli niet pochýb. Vonkajšie pohlavné orgány sú ženské. Postava je správna až do puberty, niekedy sa vyskytujú prejavy syndrómu Shereshevsky-Turner. Prsné žľazy sa v pubertálnom období nevyvíjajú, bradavky sú normálne, ochlpenie na genitáliách je vzácne alebo chýba.
Ženské vnútorné pohlavné orgány (vajcovody, maternica, vagína); bez liečby pretrvávajú predpubertálne rozmery. Vaječníky sú prudko zmenšené, histologicky zistený malý počet primordiálnych, primárnych folikulov bez vajíčok alebo s degeneratívnymi vajíčkami. S vekom sa zvyšuje skleróza tkanív pohlavných žliaz. Test na pohlavný chromatín je pozitívny, s normálnym alebo nízkym obsahom Barrových teliesok (ženský pohlavný chromatín). Karyotyp - 46 XX, menej často - mozaika 45 X / 46 XX.
Diagnóza je založená na štúdiu krvných gonadotropínov (zvýšený obsah, najmä FSH) a stavu pohlavných žliaz (údaje z pneumopelviografie, laparoskopie, diagnostickej laparotómie).
Diagnóza býva stanovená neskoro, keďže pacientky chodia k lekárovi až v súvislosti s amenoreou a neplodnosťou.
Liečba. Náhradnú cyklickú liečbu estrogénmi alebo estrogénmi a progestínmi vykonávajte počas celej dospelosti podľa zaužívanej schémy s prihliadnutím na individuálnu citlivosť a toleranciu. V dôsledku liečby dochádza k feminizácii fenotypu - vývoj sekundárnych ženských sexuálnych charakteristík, vonkajších a vnútorných orgánov až do vekovej normy; dochádza k pravidelnej indukovanej menštruácii. Pacienti môžu viesť sexuálneho života, ale kvôli nedostatku normálnych vajíčok sú sterilné. Pri neskorej terapii sa vytvára eunuchoidizmus, môže sa vyskytnúť dysfunkcia hypotalamu. Pri predávkovaní estrogénmi je možná mastopatia, proliferatívne krvácanie z maternice, ľahko eliminované gestagénmi.
Dysgenéza funkčných vaječníkov diagnostikovaná v postpubertálnom veku. Hlavné znaky: opsomenorrhea, premena na amenoreu, nedostatočný rozvoj sekundárnych sexuálnych charakteristík, skorá menopauza (vegetatívno-cievne poruchy, "návaly tepla"), primárna neplodnosť. Pri narodení niet pochýb na ženskom poli.
Vonkajšie pohlavné orgány sú ženské, v dospelosti niekedy s infantilnými črtami. Telesná stavba je správna, v pubertálnom období nadobúda ženské podoby. Prsné žľazy sa vyvíjajú včas, niekedy nie dostatočne. Sexuálny rast vlasov podľa ženského typu. Vnútorné pohlavné orgány sú ženské, maternica si môže zachovať vlastné proporcie detstvo, poddimenzovaný. Vaječníky sú prudko zmenšené, histologické vyšetrenie odhaľuje prudký pokles počtu primordiálnych, primárnych folikulov, absenciu vajíčok alebo ich degeneráciu, sklerotické zmeny v intersticiálnom tkanive. Test na pohlavný chromatín je pozitívny. Karyotyp 46 XX, niekedy mozaikovitosť 46 XX/45 XO, 46 XX/47 XXX.
Diagnóza, liečba a komplikácie sú podobné ako pri nefunkčnej dysgenéze vaječníkov. Pri nedostatočnej liečbe sa pozorujú výrazné javy klimakterického angioedému, ktoré počas substitučnej liečby vymiznú. Postupne nastáva pravidelná vyvolávaná menštruácia.
V ojedinelých prípadoch (pred rozvojom pretrvávajúcej amenorey) je možné tehotenstvo.
U mužov a žien nie sú len získané formy neplodnosti – napríklad endometrióza, jazvovité zrasty, následky pohlavne prenosných chorôb, ale aj vrodené.
Takéto patológie sú zriedkavé, ale liečia sa dlho a prognóza nemusí byť vždy priaznivá, pokiaľ ide o tehotenstvo, tehotenstvo alebo oplodnenie. Jednou z týchto patológií je gonadálna dysgenéza. V doslovnom preklade z latinčiny výraz "dysgenéza" znamená "porušenie narodenia", porušenie štruktúry a funkcie určitých orgánov počas vývoja plodu.
Je známe, že mnohé vnútromaternicové ochorenia sa získavajú napríklad v dôsledku niektorých infekcií, ktorými matka trpí počas tehotenstva. To však neplatí pre gonádovú dysgenézu, pretože ide o geneticky podmienené malformácie pohlavných orgánov. Toto ochorenie sa vzťahuje na takzvané chromozomálne ochorenia, alebo skôr na anomálie vo vývoji pohlavných chromozómov.
Je známe, že v ľudskom karyotype je len 46 chromozómov: 44 autozómov, ktoré kódujú rôzne proteíny, ktoré nesúvisia so sexuálnou štruktúrou človeka, sú párové, a dva pohlavné chromozómy – X a Y. Normálny karyotyp ženy je 46 XX (potom sú pohlavné chromozómy tiež spárované) a muži - 46 XY. V prípade, že je kvantitatívny pomer v pohlavných chromozómoch narušený, dochádza k gonádovej dysgenéze. Takže napríklad môžu existovať nasledujúce vrodené anomálie, ktoré sa vyskytujú v pohlavných chromozómoch:
Niekedy sa stáva, že pri vyšetrovaní karyotypu nie je možné zaznamenať žiadne odchýlky, a potom je na vysvetlenie klinických symptómov potrebná cytogenetická štúdia. Faktom je, že samotný chromozóm môže byť normálny, ale jeho vnútorná štruktúra je narušená. Ide o takzvané chromozómové aberácie: odlúčenie ramena, delécia, inverzie (nesprávny, prevrátený priebeh DNA helixov), translokácia (umiestnenie chromozómového úseku na nesprávne miesto) a iné poruchy. Niekedy sa stáva, že sa objaví prstencový, uzavretý X chromozóm.
Celkovo lekárski genetici rozlišujú niekoľko odrôd choroby: typickú formu, zmiešanú, ako aj čistú a vymazanú formu. Ako sa tieto varianty ochorenia líšia?
Typickou gonádovou dysgenézou je Shereshevsky-Turnerov syndróm, ktorý sa vyskytuje len u dievčat.
Toto ochorenie je charakterizované monozómiou na X chromozóme alebo mozaikovou dedičnosťou. U dievčat so Shereshevského syndrómom sa vaječníky normálne vyvíjajú len do 3 mesiacov vnútromaternicového vývoja a potom začína ich degenerácia. Frekvencia výskytu je 1/2500.
V klinický obraz Ako prvá upúta pozornosť amenorea, teda neustála a úplná absencia menštruácie a nízky vzrast. Charakteristické črty dievčatá s týmto syndrómom je záhyb na očnom viečku alebo epikantus, nízko stojace uši, malá čeľusť, krátky hrubý krk s pterygoidnými záhybmi kože. Často sa vyskytuje ptóza, edém na rukách a nohách, nedostatočný rozvoj nechtov, ako aj srdcové choroby vo forme koarktácie aorty. Často je pacientom diagnostikovaná farbosleposť. Existujú však prípady tohto syndrómu bez mnohých vývojových anomálií.
Čistá forma alebo Swyerov syndróm.
Z názvu „čisté“ vyplýva, že na rozdiel od typickej formy sú postihnuté iba pohlavné orgány, nedochádza k vývojovým anomáliám. Všetci pacienti vyzerajú obyčajných žien(ženský fenotyp), ich karyotyp je 45,X/46,XY, môže byť ženský aj mužský. Pohlavné orgány (maternica a vajíčkovody) sú nedostatočne vyvinuté, pacienti sa vyznačujú vysokým rastom.
Čistá dysgenéza je päťkrát menej častá ako typická forma (jeden z 25 000 novorodencov). Títo pacienti majú zvýšené riziko vzniku malígnych nádorov, ako je gonadoblastóm a dysgerminóm. V prípade ich výskytu je diagnostikovaná objemová formácia v malej panve sprevádzaná príznakmi virilizácie (vzhľad sekundárnych mužských sexuálnych charakteristík).
Zmiešaná gonadálna dysgenéza. Karyotyp je 45,X/46,XY.
Táto úžasná patológia sa vyznačuje strednou štruktúrou vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov. Dieťa má vagínu, maternicu a veľmi často aj jednu vajcovod. Zároveň je na jednej strane semenník, ktorý môže fungovať. Keďže väčšina pohlavných orgánov je tvorená podľa ženského typu, prevažná väčšina novorodencov volí ženské pohlavie a ženský typ výchovy.
Títo pacienti majú tiež primárnu úplnú amenoreu, nízky vzrast a časté anomálie vo vývoji kardiovaskulárneho systému a kostry hrudníka.
Gonadálna dysgenéza a testikulárna feminizácia, ktorá tiež odkazuje na dedičné choroby, môže často viesť k malígnym novotvarom pohlavných žliaz, pretože ich tkanivá sú zle diferencované a riziko ich degenerácie je vysoké. Je veľmi dôležité mať podozrenie na tento stav včas. Aké symptómy môžu naznačovať, že je potrebná štúdia karyotypu a genetická konzultácia? V prvom rade ide o nasledujúce znaky:
V prípade, že sa po vyšetrení zistí gonadálna dysgenéza v akejkoľvek forme, potom je predpísaná estrogénová substitučná liečba. Výber dávky a jej postupné zvyšovanie je skutočným umením, preto by mal tento stav liečiť skúsený gynekológ-endokrinológ.
Zmysel úspešnej liečby spočíva v objavení sa sekundárnych sexuálnych charakteristík prirodzeným tempom. V niektorých prípadoch je potrebná chirurgická liečba na korekciu malformácií a niekedy je potrebné aj odstránenie gonád kvôli vysokému riziku malignity.
